Avaliações, contra-indicações e instalação de marcapasso cardíaco

O que é um marcapasso e como funciona?

Um marcapasso (marcapasso) é um dispositivo médico projetado para estimular ou impor um ritmo normal em pacientes cuja freqüência cardíaca não é rápida o suficiente ou há um bloqueio da transmissão do sinal entre as diferentes partes do órgão. É um aparelho de pequeno porte medindo 3 por 5 centímetros, pesando 30-45 gramas, a vida útil sem troca de baterias varia de 5 a 15 anos.

O princípio de funcionamento do aparelho baseia-se na aplicação de estímulos elétricos externos à região do coração, que são produzidos pelo marcapasso, para garantir a contração normal do miocárdio. Os marcapassos avançados (adaptáveis ​​à frequência) também possuem sensores sensoriais capazes de responder a mudanças na frequência respiratória, atividade do sistema nervoso e temperatura corporal. Existem também marcapassos com desfibrilador. Os modelos modernos têm a função de substituição não invasiva de parâmetros operacionais por meio de dispositivos especiais.

Um chip embutido no dispositivo analisa os sinais gerados pelo coração, transmitindo-os diretamente para o miocárdio e proporcionando-lhes sincronização. Os condutores implantados sob o endocárdio são transmissores de informações da parte externa do dispositivo para o coração e dados sobre o funcionamento do próprio miocárdio de volta. A extremidade de cada eletrodo é dotada de uma ponta metálica que coleta indicadores da atividade cardíaca e gera impulsos somente quando necessário. Com o desenvolvimento de uma diminuição crítica da frequência cardíaca ou assistolia, o marcapasso passa a funcionar de forma constante, produzindo estímulos com uma frequência ajustada durante sua implantação. Se houver uma retomada repentina da automaticidade do coração, o dispositivo entrará no estado de espera.

Em casos de emergência, estimulação temporária é usada. Com um marcapasso externo (transtorácico), os eletrodos são colocados no tórax. Como o procedimento é muito doloroso, requer sedação profunda e alívio da dor. A manipulação transesofágica envolve a instalação de um aparelho temporário no esôfago e, portanto, tem uso limitado.

Classificação de marcapassos artificiais

Vários tipos de marcapassos são diferenciados dependendo da zona de exposição:

1. EKS de câmara única. Ele está localizado e estimula as contrações apenas em uma das câmaras do coração (átrio ou ventrículo). O uso deste dispositivo é muito limitado porque não satisfaz a função fisiológica do músculo. Aplique-o na presença de uma forma constante de fibrilação atrial, implantada no ventrículo direito. Desvantagens: os átrios continuam trabalhando em seu próprio ritmo e quando suas contrações coincidem com as ventriculares, ocorre um fluxo reverso do sangue, trazendo-o para o coração.
2. EKS de duas câmaras. Os eletrodos são colocados em duas câmaras do coração: a geração de um impulso provoca alternadamente contrações dos átrios e ventrículos, garantindo o trabalho fisiológico do miocárdio. Ao usar esse marca-passo, o modo de frequência é selecionado individualmente, o que melhora a adaptação do paciente à atividade física.
3. O ECS de três câmaras é um dos desenvolvimentos mais novos e mais caros. Os condutores de impulso são colocados no átrio direito e ventrículos. É usado para eliminar a dessincronização da câmara em bradicardia grave, insuficiência cardíaca de terceiro quarto grau, ritmo sinusal rígido.

Codificação de dispositivo internacional

A primeira letra do código designa a câmara cardíaca sendo estimulada, a segunda - a cavidade, cuja atividade elétrica é lida pelo marcapasso. "T" na terceira posição significa que o dispositivo opera em modo de disparo (os sinais artificiais são sincronizados com as descargas geradas pelo coração). A designação "D" (dual - TI) indica que um marcapasso com dois eletrodos no coração direito está operando simultaneamente em dois modos. O símbolo “O” caracteriza o ritmo “assíncrono” do funcionamento do marcapasso (a frequência de pulso é definida automaticamente durante o implante).

Cardioversor desfibrilador

Um desfibrilador cardioversor implantado (CDI) é uma mini-cópia do dispositivo usado durante a reanimação em caso de parada cardíaca. Como o dispositivo tem acesso direto ao miocárdio, muito menos força de descarga é necessária para a contração efetiva.

O CDI tem como objetivo prevenir a parada cardíaca súbita em pacientes com arritmias paroxísticas (fibrilação e taquicardia ventricular).

O sistema ICD é equipado com eletrodos fixados sob o endocárdio do paciente e diretamente com um dispositivo equipado com um microcircuito e uma bateria de carga de longa duração, que é implantada na gordura subcutânea do tórax.

O dispositivo realiza:

• monitoramento constante da atividade cardíaca;
• coleta de parâmetros de contratilidade;
• em caso de distúrbios do ritmo com risco de vida - tratamento.

Indicações e contra-indicações relacionadas à idade: quem precisa do dispositivo e por quê?

PARA absoluto as indicações incluem:

• bradicardia persistente com sinais clínicos característicos;
• diminuição documentada na freqüência cardíaca <40 batimentos / min. durante o trabalho físico;
• episódios de falta de ritmo (assistolia) no ECG com duração superior a três segundos;
• uma combinação de bloqueio AV de grau II-III estável com atrasos na condução do impulso em dois ou três feixes de His em pacientes com cardiosclerose pós-infarto;
• qualquer tipo de bradiarritmia que possa ameaçar a saúde ou a vida do paciente (se a freqüência cardíaca for inferior a 60 batimentos / min.);
• paroxismos de arritmias ventriculares (taquicardia, fibrilação, assistolia).

Relativo indicações:

• Bloqueio AV graus II-III sem alterar as condições do paciente;
• perda de consciência em pacientes com bloqueios sem conexão com taquicardia ventricular com causa desconhecida de arritmia;
• insuficiência circulatória grave com trabalho assíncrono dos ventrículos (com fibrilação atrial, infarto do miocárdio).

Não há contra-indicações relacionadas à idade para a instalação de um marcapasso. A única limitação é a irracionalidade da operação.

Instalando um marcapasso: como vai a operação?

Antes da intervenção, o paciente deve ser submetido a uma série de exames instrumentais:

• ECG com descrição;
• monitoramento diário de acordo com Holter;
• Ecocardiografia;
• radiografia de pesquisa do OGK;
• bicicleta ergométrica, teste em esteira;
• estudo transesofágico do sistema de condução cardíaca.

O implante de um marcapasso ou desfibrilador cardiorrespiratório é considerado um procedimento minimamente invasivo e minimamente traumático que não requer anestesia profunda e é realizado sob anestesia local. Se necessário, o paciente pode receber sedativos adicionais, mas o paciente fica constantemente acordado e pode conversar com a equipe médica. O procedimento é realizado em uma sala cirúrgica especial com aparelho de raios-X para monitoramento constante da posição dos eletrodos. Duração - de 30 minutos a 1,5 horas.

Sob controle de raios-X, a punção da veia subclávia é realizada no lado oposto ao braço condutor (à esquerda para destros e vice-versa). Por meio de um cateter central fixado na pele, finas sondas elétricas são inseridas na cavidade cardíaca, que conduzirão os impulsos do subcutâneo do aparelho ao coração.Após a colocação dos eletrodos, o cardiologista realiza uma série de testes para determinar o limiar de sensibilidade miocárdica aos sinais, em resposta ao qual deve ocorrer uma contração efetiva.

Durante todo o procedimento, o eletrocardiograma é continuamente gravado e decodificado.

Durante a operação, o médico pede ao paciente para realizar alguns testes para se certificar de que os eletrodos estão firmemente presos à camada endocárdica da parede do coração - respire fundo, tussa e contraia levemente os músculos abdominais. Depois de calibrar os indicadores de ECG ideais, o condutor é finalmente fixado e conectado à unidade externa.

O corpo do marca-passo é implantado em uma bolsa feita de tecido adiposo ou sob o músculo esterno em pacientes magros. Depois de conectar todos os fios, o "leito" é suturado firmemente com pontos autoabsorvíveis.

Para prevenir complicações, um curativo estéril é aplicado no local da punção da veia e um curso profilático de antibióticos de amplo espectro é prescrito.

As primeiras 24 horas requerem repouso absoluto (existe o risco de deslocamento dos condutores dentro do coração). O paciente fica sob a supervisão 24 horas do médico plantonista. No segundo dia, é realizado o controle radiológico do aparelho instalado, é configurado o sistema EKS (o funcionamento do aparelho é otimizado de acordo com o ritmo do próprio paciente) e é realizada a monitoração eletrocardiográfica diária.

Imediatamente após a operação, movimentos bruscos devem ser evitados: balanços das mãos na lateral da implantação, levantar rápido da cama, inclinar o corpo, tossir. Além disso, não durma de bruços, pressionando o local onde o estimulador foi instalado.

Características de implantação em idosos

O marcapasso pode ser instalado em pacientes de qualquer idade. A única nuance inerente aos idosos é o risco aumentado de rejeição devido a uma resposta imunológica a um objeto estranho. Devido à patologia combinada (presença de aterosclerose, diabetes mellitus do segundo tipo), o nível de complexidade da instalação do aparelho aumenta, o procedimento de implantação e cicatrização pós-operatória é alongado. A probabilidade de desenvolver complicações purulentas não depende da idade do paciente. O médico leva em consideração todos os prós e contras de instalar cada tipo de marca-passo para um determinado paciente e escolhe a opção mais segura.

Como viver após a intervenção?

O baixo trauma do procedimento permite que o paciente receba alta hospitalar por 3-5 dias. O tempo de internação é necessário para ajustar a operação ideal do marca-passo, prevenir complicações pós-operatórias e selecionar a terapia adequada para a doença cardíaca do paciente (redução da dose ou retirada completa do medicamento).

Durante as primeiras 4-6 semanas, o paciente pode sentir uma leve sensação de formigamento no local de implantação do dispositivo. São micro-descargas que excitam os tecidos. Freqüentemente, o formigamento e o desconforto desaparecem por conta própria, às vezes é necessária a reprogramação do dispositivo. O período de reabilitação dura de 7 a 14 dias. Por 7 a 10 dias, é prescrita uma dose profilática de antiarrítmicos. Os pacientes nesta fase devem evitar estresse emocional pesado e trabalho físico.

Depois de duas semanas, a pessoa retorna à sua atividade de vida anterior e pode começar a trabalhar, e as mulheres jovens podem engravidar e dar à luz um filho.

Existem várias proibições na atividade profissional:

• trabalhar com ferramentas vibratórias pesadas;
• com dispositivos de aquecimento de alta frequência;
• com dispositivos para soldagem elétrica de carbono, fornos de indução;
• com aparelhos elétricos com um forte campo magnético ou linhas de alta tensão;
• com uma máquina de solda elétrica;
• em torres de rádio e televisão.

Após a alta hospitalar, várias regras devem ser estritamente observadas:

• tomar medicamentos prescritos por um cardiologista;
• cumprir o cronograma de visitas para verificar o funcionamento do ECS;
• ter sempre consigo o cartão do doente com pacemaker implantado.

Depois de três, seis meses e, a seguir, a cada ano, o paciente deve passar por um exame de acompanhamento por um médico e verificar o estado do marcapasso por meio de um dispositivo especial que programa o funcionamento do dispositivo. A verificação ECS consiste em:

• análise da posição dos eletrodos;
• avaliar a otimização do programa;
• verificar a carga da bateria, prevendo a data de substituição da fonte de alimentação;
• eliminação de complicações emergentes, educação do paciente.

Conforme a fonte de alimentação do marca-passo se aproxima da substituição, a frequência das visitas ao médico aumentará.

Existem várias nuances para pacientes com CDI:

• dirigir com extrema cautela;
• não é recomendável usar um telefone celular sobre um mecanismo implantado;
• não se demore entre as molduras dos portões de segurança de lojas e aeroportos;
• é proibida a realização de estudos de ressonância magnética, manipulações médicas com o uso de determinados instrumentos (eletrocautério, diatermia, desfibrilador externo, litotripsia ultrassônica, ablação por radiofrequência, radioterapia).

Prognóstico do paciente

O estabelecimento de um marca-passo artificial pode prolongar a vida de um paciente por décadas e melhorar significativamente sua qualidade.

A deficiência de um paciente com EKS só pode ser estabelecida se sua total dependência do dispositivo for comprovada. Para tanto, é necessária a realização de um exame médico legal e social (MSE), durante o qual será avaliado o estado de saúde do paciente e o grau de insuficiência circulatória. Além disso, para provar a dependência do marca-passo, você precisa desligar temporariamente o dispositivo com um registro de eletrocardiograma. Na presença de assistolia com duração superior a 5 segundos (ou por 2 segundos, seguido de um ritmo inferior a 30 batimentos / min.), A pessoa é considerada totalmente dependente do dispositivo. Se a frequência cardíaca for> 40 batimentos / min. a atribuição de um grupo de deficientes será negada.

Marcapasso e longas viagens

Não há restrições de viagem para pessoas com marca-passos. Após três meses, os pacientes podem voar livremente em um avião com um marca-passo. Para viajar com segurança, você deve cumprir uma série de regras:

1. Planeje uma viagem 3 meses após o implante do marca-passo.
2. Receber treinamento nas regras de conduta em caso de avaria do aparelho.
3. Indique a presença de um marcapasso artificial ao operador turístico, faça um seguro.
4. Leve com você o cartão do paciente com o ECS (no aeroporto, prevê a passagem de inspeção manual ao invés de moldura magnética).
5. Não permaneça dentro do detector por mais de 15 segundos.
6. Encontre vários centros médicos próximos, onde possam fornecer assistência em caso de emergência.

Pessoas com marcapasso artificial podem dirigir um carro sem obstáculos. O único cuidado é que caso precise se deslocar por muito tempo ao volante, é recomendável enrolar as alças do cinto de segurança com uma toalha para diminuir a carga no local de implantação do marca-passo.

Sexo, banho e outras diversões após a implantação: quando e para quem é possível?

Pacientes com marca-passo estabelecido não têm restrições quanto à dieta e à ingestão de álcool. Mas você deve seguir as recomendações dietéticas para patologia cardíaca e beber álcool com moderação. Duas semanas após o implante do marca-passo, se o paciente se sentir bem, ele pode retornar à atividade sexual.

Pacientes com marca-passo podem praticar esportes, exceto:

• tipos de contato (futebol, artes marciais);
• mergulho autônomo, mergulho autônomo;
• tiro esportivo (o recuo da coronha pode danificar os contatos ou o corpo do dispositivo).

As recomendações dos médicos divergem quanto ao relaxamento na sauna.Alguns proíbem categoricamente a visita ao banho turco, outros consideram que é possível uma curta permanência no banho após três meses da operação. Em qualquer caso, é necessário basear-se na condição de um determinado paciente.

Consequências e complicações da operação

A implantação de um driver de frequência cardíaca artificial é uma intervenção cirúrgica em que existe a possibilidade de complicações:

• perfuração da parede miocárdica;
• sangramento venoso;
• pneumotórax;
• trombose da veia subclávia.

No período de recuperação, o desenvolvimento é possível:

• inflamação infecciosa da área onde o marca-passo é montado;
• endocardite;
• migração do condutor;

• síndrome de estimulação.

Este último se desenvolve em pacientes com um marca-passo de câmara única estabelecido. A violação é baseada na contração assíncrona dos átrios e ventrículos, como resultado da redução do enchimento diastólico das cavidades cardíacas - os sintomas de insuficiência cardíaca do paciente estão aumentando. A síndrome do marcapasso requer estudos adicionais (raio-X, monitoramento do ritmo de Holter) e reprogramação do aparelho.

Em casos raros, após a colocação do CDI, choques podem ser gerados em um ritmo normal ou a cardioversão pode estar ausente quando necessário. As principais causas do mau funcionamento são: migração do eletrodo para dentro da cavidade cardíaca, aumento do limiar de sensibilidade aos impulsos ou descarga completa da fonte de alimentação.

Sintomas que requerem atenção médica:

• febre, vermelhidão da cicatriz pós-operatória, dor, inchaço, líquido, pus;
• sensações atípicas na área do marca-passo;
• dispneia;
• ataques de tontura, perda de consciência;
• diminuição da tolerância ao exercício;
• fadiga constante, sonolência;
• dor no peito;
• soluços constantes;
• um aumento do inchaço das pernas;
• palpitações;
• diminuição da freqüência cardíaca abaixo do nível programado.

Deslocamento do eletrodo

A situação é um deslocamento da posição do eletrodo em relação à zona de sua instalação. Na maioria das vezes ocorre no primeiro dia ou várias semanas após a cirurgia. A imagem eletrocardiográfica dependerá da posição do condutor destacado:

• estímulos não responsivos desordenados com complexos impostos;
• falha de sincronização e função de estimulação do dispositivo;
• estimulação do átrio ou nervo frênico.

Os sintomas de deslocamento dos eletrodos em um marcapasso manifestam-se na forma de aumento dos fenômenos de insuficiência cardíaca e requerem correção imediata da posição dos condutores ou sua substituição completa.

Apesar do feedback positivo dos pacientes sobre os marcapassos, um driver artificial ou um cardioversor-desfibrilador é implantado para corrigir o ritmo cardíaco e isso não elimina a causa raiz da violação.

Conclusões

A inserção de um marcapasso é uma operação simples e relativamente segura que pode aumentar a expectativa de vida de pacientes com arritmias graves e morte cardíaca súbita.

O custo de um marcapasso e sua instalação é muito alto. Além disso, requer manutenção cuidadosa e troca regular de nutrientes, mas frequentemente a intervenção é a única chance de continuar o modo de vida normal.