Sintomas, diagnóstico e tratamento da angina de peito: o que é possível e o que não é para o paciente

O que é esta doença e como é perigosa

A angina de peito também é chamada de "angina de peito". Esse nome foi sugerido pela primeira vez em 1768 pelo médico inglês William Geberden, quando descreveu os ataques de angina de peito em seus pacientes: "como se o coração deles fosse comprimido e estrangulado por dentro".

A conseqüência mais formidável da angina de peito em longo prazo é o infarto do miocárdio, que ocupa o primeiro lugar entre todas as causas de morte.

Risco de mortalidade por angina de peito: até 10% ao ano.

A dor com angina de peito se desenvolve devido ao fato de que o músculo cardíaco está passando por uma grande falta de oxigênio. Isso é chamado de isquemia miocárdica. Isso ocorre devido ao estreitamento dos vasos sanguíneos que alimentam o coração. Em cerca de 90-95% dos casos, a razão para isso é a aterosclerose - a deposição de partículas de colesterol na camada interna dos vasos sanguíneos e a formação de placas. O aspecto insidioso da aterosclerose é que o bem-estar de uma pessoa muda quando o lúmen das artérias se estreita em mais de 50%. Antes disso, ele se sente bastante saudável.

Angina pectoris é uma síndrome clínica reconhecida como a forma mais comum de doença arterial coronariana (CC). Sua prevalência varia de 30 a 40 mil por 1.000.000 de pessoas. Basicamente, as pessoas com mais de 40 anos sofrem com isso, na maioria das vezes são homens (a proporção com as mulheres é de 2,5: 1). Essa divisão é explicada pelo fato de que os hormônios sexuais femininos têm a capacidade de retardar o desenvolvimento da aterosclerose. Portanto, a incidência de doença isquêmica do coração entre as mulheres na pós-menopausa não difere daquela nos homens. Leia sobre as diferenças de gênero durante a isquemia aqui.

Situações em que o miocárdio necessita de mais oxigênio do que o normal estão predispostas ao desenvolvimento de angina de peito. Isso inclui pressão alta (especialmente crise hipertensiva), distúrbios do ritmo cardíaco, acompanhados por aumento da frequência cardíaca (taquiarritmias), vários defeitos cardíacos, diabetes mellitus, anemia, sedentarismo, obesidade, maus hábitos - tabagismo, abuso de álcool, etc.

Uma alta concentração de colesterol no sangue é considerada um dos principais fatores de risco para doenças coronárias. Se seus parentes próximos sofreram de doença arterial coronariana, a probabilidade de que ela se desenvolva em você aumenta significativamente.

Em casos mais raros, a angina de peito é causada por espasmo das artérias coronárias, anomalia congênita na estrutura dos vasos sanguíneos que irrigam o coração, etc. No CID-10, a angina de peito tem o código I20.0.

Sintomas

Os principais sinais clínicos da angina de peito são crises de dor na região do meio do peito, que são sentidas como fortes contrações, queimaduras ou contrações. No entanto, este não é o único lugar onde ocorre a dor. Pode dar ao braço esquerdo, pescoço, ombro, mandíbula, sob a escápula, abdômen superior. Trata-se de uma espécie de "cartão de visita" da dor isquêmica, separando-a de todos os outros tipos. Freqüentemente, esses lugares doem muito mais do que o próprio coração. Já atendi pacientes que foram observados por traumatologistas ortopédicos com diagnóstico de artrose da articulação do ombro, embora na verdade fosse angina de peito.

A duração do ataque varia de 1-2 a 20 minutos. Na maioria das vezes, a dor é desencadeada por esforço físico (correr, levantar pesos, subir escadas) ou estresse emocional.

Dependendo do grau de estresse que causa dor, a angina de peito é dividida nas chamadas classes funcionais (CF) - de 1 (quando a dor ocorre apenas com trabalho muscular muito intenso) a 4 (a dor pode se desenvolver mesmo com o menor movimento ou em descanso).

Uma característica distintiva da dor na angina de peito é o seu desaparecimento depois que a pessoa para de se exercitar ou toma nitroglicerina. Em alguns casos, em vez de dor, há uma grande dificuldade em respirar (falta de ar) ou tosse.

Como reconhecer um ataque de angina

Na maioria dos pacientes, um ataque de angina de peito não ocorre "do nada". Deve ser precedido por algum tipo de ação que aumente a demanda de oxigênio do miocárdio - estresse físico ou emocional. Além disso, pode ocorrer dor ao sair em dias frios, com uma inclinação acentuada do corpo ao calçar os sapatos. Mesmo a alimentação excessiva comum leva ao fato de que o fluxo sanguíneo é redistribuído em favor do sistema digestivo, esgotando assim outros órgãos, incl. e coração.

Em minha prática, conheci pacientes nos quais o cheiro da fumaça do tabaco era capaz de causar dor no coração.

Freqüentemente, durante um ataque, a pessoa fica coberta de suor frio e pegajoso, sua cabeça começa a girar, ele está com náuseas. Algumas pessoas sentem ansiedade, medo da morte. Em tais situações, é muito importante distinguir a angina de peito dos ataques de pânico, nos quais os “sintomas neuróticos” vêm em primeiro lugar. No entanto, deve-se sempre lembrar que esses ataques, por si só, podem causar angina de peito.

Se a dor durar mais de 20 minutos e persistir apesar de tomar um comprimido ou spray de nitroglicerina, chame uma ambulância.

Você pode descobrir o que fazer durante uma crise de angina de peito e como removê-la em casa. aqui.

O que acontece com o pulso

Em muitas pessoas, uma alteração na frequência cardíaca precede ou acompanha um paroxismo doloroso. Em pacientes com angina de peito, especialmente durante um ataque, pulso pode ser rápido, lento ou irregular. Freqüentemente, isso piora a condição do paciente a ponto de ele perder a consciência.

Características em homens

No sexo masculino, o chamado quadro clínico típico de angina de peito é característico (dor em queimação / pressão atrás do esterno, que se desenvolve após trabalho físico). No entanto, a dor costuma ser sentida tarde demais e sua intensidade não corresponde ao grau de lesão das artérias coronárias. Aqueles. desconforto insignificante em homens ocorre já no contexto de uma diminuição pronunciada na luz dos vasos.

Em outras palavras, o aparecimento de angina de peito em um homem indica aterosclerose avançada.

Constantemente tenho que diagnosticar doença coronariana em homens somente quando eles entram na unidade de terapia intensiva cardíaca com infarto do miocárdio.

Especificidade em mulheres

Em contraste com os homens, nas mulheres, ao contrário, a síndrome da dor é mais pronunciada com uma permeabilidade dos vasos completamente satisfatória.

Além disso, costumo observar sintomas atípicos de um ataque de angina de peito em mulheres, ou seja, em vez de dor no coração, o paciente experimenta uma acentuada falta de ar (forma asmática) ou desconforto na região epigástrica (variante gástrica), o que complica muito o reconhecimento da angina de peito. A natureza da dor nas mulheres também nem sempre corresponde à clássica - pode ser, por exemplo, uma facada.

Quais são os tipos de angina

Dependendo da gravidade, natureza do curso, a causa subjacente ao mecanismo de desenvolvimento da dor e a abordagem da terapia, os seguintes tipos de angina de peito são distinguidos:

1. Estável (angina de esforço) é o tipo mais comum, dividido em CF.
2. Instável - exacerbação da angina de peito ou condição pré-infarto. A dor já aparece com o mínimo esforço e não para mesmo depois de tomar Nitroglicerina. Existe um processo de formação de um coágulo sanguíneo, mas não suficiente para causar necrose do músculo cardíaco.É considerada uma emergência e sintomaticamente indistinguível de infarto do miocárdio, mas pode levar a isso. Existem os seguintes tipos de angina instável:

1. • Pela primeira vez, o aparecimento de sintomas de angina de peito em uma pessoa que nunca sentiu essa dor. Requer atenção especial, uma vez que a alfabetização do tratamento determina se a patologia ficará estável ou progredirá;
   • Progressivo - os ataques tornam-se mais prolongados e frequentes, a nitroglicerina ajuda a piorar (transição de CF I para CF III ou IV em 2 meses);
   • Pós-infarto - o início das convulsões o mais tardar 2 semanas após o enfarte do miocárdio. Esta é a forma mais desfavorável, pois se caracteriza por uma alta probabilidade de morte;

1. Vasoespástico (variante, espontânea, angina de Prinzmetall) é a angina de peito causada não por estenose aterosclerótica das artérias coronárias, mas por seu espasmo, isto é, forte contração dos músculos vasculares. Normalmente, esse tipo ocorre em homens jovens. A dor pode surgir a qualquer momento, não tem nada a ver com atividade física. Na maioria das vezes, ela se desenvolve à noite ou de manhã cedo. Para esta espécie, uma série de ataques (de 2 a 5) são específicos, seguidos um após o outro com um intervalo de 10 minutos a 1 hora.

Separadamente, um tipo especial de angina de peito é distinguido - a síndrome cardíaca X ou angina de peito microvascular, na qual há ataques típicos de dor durante o esforço físico com sinais de ECG com artérias coronárias normais ou ligeiramente alteradas (permeabilidade vascular é mais de 50%) . É observada principalmente em mulheres com distúrbios neuróticos durante a menopausa e pré-menopausa (40-50 anos). A causa exata de sua ocorrência ainda é desconhecida.

Supõe-se que uma diminuição na concentração dos hormônios sexuais femininos (estrogênios) leva a um espasmo dos microvasos. Também é importante aumentar o limiar de dor para ansiedade e depressão.

Uma característica distintiva da sintomatologia na síndrome cardíaca X é que os ataques de angina de peito desaparecem após a cessação da carga, repouso ou ingestão de nitroglicerina, mas isso leva muito mais tempo do que com outros tipos de angina de peito.

Diagnóstico

Para diagnosticar a angina de peito, uso os seguintes métodos de pesquisa:

• exames de sangue;
• eletrocardiografia;
• ECG de esforço;
• ECG diário (monitoramento Holter);
• ecocardiografia;
• cintilografia miocárdica;
• angiografia coronária.

Para todos os pacientes com crises de angina de peito, prescrevo um exame bioquímico de sangue para determinar a concentração de colesterol total e suas frações - lipoproteínas de baixa e alta densidade. Eles também são chamados de colesterol "ruim" e "bom". Eu também verifico os níveis de glicose de todas as pessoas para diabetes.

O algoritmo de exame posterior tem algumas nuances para diferentes formas de angina de peito. Vamos examinar mais de perto esses métodos.

Na angina de peito instável, o sangue é primeiro coletado para determinar as enzimas que indicam necrose (morte) de uma parte do músculo cardíaco. Estas são as chamadas enzimas cardioespecíficas. Estes incluem troponinas I e T, fração CF da creatina fosfoquinase, mioglobina, lactato desidrogenase. Com angina de peito instável, eles estão dentro da faixa normal ou ligeiramente superestimados. Sua análise é necessária para excluir o infarto do miocárdio (IM).

Visto que a angina de peito clinicamente instável e o infarto do miocárdio são indistinguíveis um do outro, na prática médica eles são unidos pelo termo "síndrome coronariana aguda" (SCA).

A eletrocardiografia é o principal método instrumental para o diagnóstico de angina de peito:

1. Estável - uma alteração típica no ECG durante um ataque doloroso - uma diminuição no segmento ST em mais de 1 mm, às vezes uma onda T negativa. durante a prática de exercícios físicos - teste de esteira (caminhada ou corrida em esteira) e bicicleta ergométrica (andar de bicicleta ergométrica).
2. Instável - a diminuição do segmento ST é característica, mas sua elevação também é possível, o que na maioria dos casos indica o desenvolvimento de infarto do miocárdio.
3. Vasoespástico - um sinal específico é a elevação do segmento ST no momento do ataque. A realização de testes de esforço é inútil, uma vez que a dor não está de forma alguma associada ao esforço físico e ocorre à noite ou de manhã cedo. Portanto, se houver suspeita desse formulário, prescrevo o monitoramento por ECG com Holter. Em caso de resultados duvidosos, utilizo testes provocativos que causam espasmo das artérias coronárias - ergometrina (administração intravenosa do vasoconstritor Ergometrina), frio (abaixar a mão até o meio do antebraço por 5 minutos em água a uma temperatura de + 4 graus), hiperventilando (o paciente respira intensa e profundamente por 3 a 4 minutos). Se o resultado for positivo, aparece dor junto com o aumento do segmento ST no ECG.

Freqüentemente, essas alterações no ECG são acompanhadas por arritmias cardíacas - taquicardia supraventricular, fibrilação atrial, condução atrioventricular retardada, bloqueio de ramo, etc.

A ecocardiografia (Echo-KG, ultrassonografia do coração) me permite avaliar as alterações morfológicas - contratilidade miocárdica, o grau de hipertrofia e expansão das câmaras, para verificar a estrutura das válvulas, a presença de aneurismas e trombos intracardíacos.

A cintilografia miocárdica é um estudo do estado do fluxo sanguíneo no miocárdio por meio de uma preparação radioativa (tálio-201 ou tecnécio-99-m). Eu utilizo esse método em pacientes com angina de peito estável, que apresentam arritmias cardíacas pronunciadas, devido às quais é impossível ver alterações no segmento ST.

A essência da cintilografia: o paciente recebe uma injeção de droga, começa a se exercitar em uma esteira ou bicicleta ergométrica e as imagens são obtidas em um tomógrafo gama especial. As áreas de circulação sanguínea prejudicada (isquemia) têm um brilho fraco.

A angiografia coronária é o padrão-ouro para o diagnóstico da doença arterial coronariana, o que permite avaliar a patência das artérias coronárias. Com o auxílio dele, também se determina se a intervenção cirúrgica é necessária para um determinado paciente ou apenas a terapia medicamentosa pode ser dispensada.

Como e o que é tratado

A angina de peito requer um tratamento competente e versátil, incluindo o uso de medicamentos, intervenções cirúrgicas e correção do estilo de vida.

Realizo tratamento para angina de peito com os seguintes medicamentos:

• beta-bloqueadores (Bisoprolol, Metoprolol) - reduzem a demanda de oxigênio do miocárdio e melhoram a circulação sanguínea;
• bloqueadores dos canais de cálcio (Diltiazem, Verapamil) - têm um mecanismo de ação semelhante. Recorro a eles em caso de contra-indicação aos betabloqueadores (por exemplo, na asma brônquica grave);
• agentes antiplaquetários (ácido acetilsalicílico, Clopidogrel) - evitam que as plaquetas se colem, evitando assim a formação de coágulos sanguíneos;
• anticoagulantes (heparina não fracionada de baixo peso molecular) - também inibem a formação de coágulos sanguíneos ao afetar os fatores de coagulação do plasma;

• estatinas (Atorvastatina, Rosuvastatina) - podem retardar o crescimento das placas ateroscleróticas ao diminuir os níveis de colesterol no sangue;
• nitratos (Nitroglicerina, Dinitrato de Isossorbida) e bloqueadores dos canais de cálcio da série da diidropiridina (Amlodipina, Nifedipina) - causam expansão das artérias coronárias, o que aumenta o fluxo sanguíneo para o miocárdio;

Um ponto importante - os comprimidos de nitrato não devem ser engolidos, mas colocados debaixo da língua.

No Hospital

Quase sempre vale a pena começar a tratar a angina de peito em um hospital, especialmente para as formas instáveis. Quando uma pessoa é admitida no hospital, eu uso os seguintes regimes de terapia medicamentosa, dependendo do tipo de angina de peito:

1. Estábulo - beta-bloqueador, agente antiplaquetário, estatina. Nitratos somente durante um ataque, levando em consideração que o intervalo entre as doses deve ser de pelo menos 10-12 horas. Com o uso mais frequente, a eficácia dos nitratos diminui várias vezes.
2. Instável - beta-bloqueador, necessariamente 2 medicamentos antiplaquetários, anticoagulante, analgésico narcótico, estatina.
3. Vasoespástico - bloqueador dos canais de cálcio da série diidropiridina, nitrato, agente antiplaquetário.

Merece atenção especial a síndrome cardíaca X. A terapia padrão é eficaz apenas na metade dos pacientes com esse diagnóstico. Antidepressivos, sedativos, terapia de reposição hormonal com estrógenos, aminofilina devem ser adicionados ao tratamento desses pacientes. A psicoterapia também pode ajudar.

Se um paciente com angina estável ou instável tem lesões ateroscleróticas graves dos vasos coronários, bem como alto risco cardiovascular (idade avançada, diabetes mellitus, rápida progressão da doença, aumento do colesterol e pressão arterial, etc.), o tratamento cirúrgico é indicado. ...

Existem dois tipos de operações:

• enxerto de bypass da artéria coronária (CABG);
• angioplastia coronária por balão transluminal percutânea (PTCA) ou implante de stent.

Com a CABG, uma anastomose (shunt) é criada entre as artérias torácica interna e coronária. Este método é utilizado no caso de lesões múltiplas dos vasos do coração por aterosclerose.

Com a PTCA, um stent de metal é inserido na artéria (uma estrutura em forma de mola), que expande o lúmen do vaso. Às vezes, são usados ​​revestimentos de medicamentos. A justificativa para a escolha de um PTCA é uma diminuição hemodinamicamente significativa na permeabilidade (menos de 50%) em uma artéria. Freqüentemente, o implante de stent é realizado em paralelo com a angiografia coronariana.

Após a alta

Basicamente, o tratamento medicamentoso após a alta hospitalar não muda. O paciente deve tomar a maioria dos medicamentos para o resto da vida. Você pode ler mais sobre os regimes e dosagens de medicamentos. aqui... Alguns medicamentos não são indicados ao paciente para uso prolongado, por exemplo, os anticoagulantes, exceto quando necessários para o tratamento de doenças concomitantes.

Se o paciente foi submetido a ICP com implante de stent, ele deve tomar 2 antiagregantes plaquetários (ácido acetilsalicílico e clopidogrel) por pelo menos 1 ano. Em seguida, ele precisa mudar para a ingestão constante de 1 medicamento - se ele não tiver úlcera gástrica e úlcera duodenal, então ácido acetilsalicílico, se houver, então Clopidogrel.

Para prevenir o desenvolvimento de úlceras, recomendo que meus pacientes adicionem medicamentos que reduzam a formação de ácido clorídrico no estômago - Omeprazol, Pantoprazol.

Prevenção de doença

Qualquer doença é mais fácil de prevenir do que curar. E a angina de peito não é exceção. Para sua prevenção, é necessário evitar maus hábitos, estresse severo, praticar exercícios regularmente, monitorar o peso e a pressão arterial. Após 40 anos, você precisa periodicamente (pelo menos uma vez por ano) ser diagnosticado na clínica - fazer um exame bioquímico de sangue para verificar o nível de colesterol no sangue, fazer um ECG.

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