Estenose da válvula aórtica: o que é, como tratar e vale a pena ter medo

O que é estenose aórtica?

A estenose aórtica (EA) é um estreitamento da área da via de saída do ventrículo esquerdo (local onde a aorta sai do coração) causado pela calcificação dos folhetos valvares ou suas anomalias congênitas, que criam uma barreira à expulsão de sangue para o vaso.

Uma variante isolada da estenose da válvula aórtica é um caso extremamente raro (não mais do que 4% do total), principalmente a EA associada a outros defeitos cardíacos. Mais frequentemente, esta é uma condição adquirida devido a processos destrutivos nos tecidos da válvula; menos frequentemente - uma anomalia congênita da estrutura.

De acordo com o grau de estreitamento da boca da aorta, distinguem-se: estenose valvar, subvalvar e supravalvar. O mais comum é a própria estenose da válvula (folhetos fibrosados ​​são soldados, achatados e deformados).

A estenose da via de saída do ventrículo esquerdo (VE) cria uma barreira ao fluxo sanguíneo e cria alta pressão na válvula aórtica durante a sístole do VE. Para manter o volume de sangue adequado, o corpo aumenta a frequência cardíaca, encurta a diástole (período de relaxamento do miocárdio) e prolonga o tempo de expulsão do sangue do VE. Devido ao esvaziamento insuficiente do VE, a pressão diastólica final intraventricular aumenta. Como consequência, a hipertrofia miocárdica do VE se desenvolve de acordo com o tipo concêntrico (espessamento de sua camada muscular principalmente na região da válvula aórtica).

As capacidades compensatórias do coração são capazes de manter uma hemodinâmica suficiente por muito tempo. Um órgão hipertrofiado em estágios avançados de estenose aórtica pode aumentar para um tamanho enorme. Gradualmente, a hipertrofia é substituída por dilatação do VE e descompensação circulatória. A quebra dos mecanismos compensatórios é facilitada pelo desenvolvimento de insuficiência crônica dos vasos coronários (um miocárdio aumentado requer mais suprimento de sangue). O resultado dos processos acima é o desenvolvimento:

• Falha de VE;
• hipertensão passiva do pequeno círculo;
• estagnação da circulação sistêmica.

A área normal do buraco AK é de 3-4 cm²... Os sintomas de distúrbios hemodinâmicos se desenvolvem com um estreitamento da área de AK para ¼ do valor normal original.

Sintomas de estenose aórtica

AS em adultos não tem manifestações por muito tempo. Os sintomas podem estar ausentes por até 20-30 anos após o início da doença. As possíveis queixas do paciente incluem:

• fadiga, falta de ar aos esforços, diminuição da capacidade de trabalhar;
• tonturas, desmaios;
• dor na região pericárdica, palpitações;
• dor abdominal, hemorragias nasais.

Objetivamente, o médico pode determinar:

• pulso: baixo enchimento, platô;
• tendência a bradicardia e hipotensão arterial;
• à palpação: impulso apical resistente, de subida lenta, alto, que se desloca para a esquerda e para baixo;

Sinais auscultatórios

Os dados de ausculta são de grande valor diagnóstico:

1. Sopro sistólico áspero com projeção para o segundo espaço intercostal na borda do esterno à direita, bem realizada na região da incisura jugular, nas artérias carótidas, ápice do coração. Este é um ruído de ejeção de frequência média que aparece no final do tom I.
2. Clique de abertura da válvula aórtica o que é ouvir um tom adicional durante a sístole, surge após o tom I, é melhor ouvido na borda esquerda do esterno;
3. Bifurcação paradoxal do II tom;
4. Ouvindo o tom IV.

No ECG, são determinadas hipertrofia pronunciada e sobrecarga do VE (depressão do segmento ST, inversão profunda das ondas T nas derivações torácicas esquerdas e aVL), aumento da amplitude do QRS, bloqueio do LPH, bloqueio AV em vários graus.

Na radiografia do OCP, as alterações tornam-se perceptíveis no caso de estenose de AK avançada. Há arredondamento do ápice hipertrofiado, dilatação da parte ascendente da aorta distal à estenose e calcificação da CA.

Os critérios de CA de acordo com a ecocardiografia são:

• aumento da espessura da parede do VE e SIV;
• As válvulas do AK são inativas, espessadas, fibrosadas;
• Gradiente de pressão transvalvar elevado de acordo com ecocardiografia Doppler.

Classificação e grau de manifestação da patologia

O estreitamento do trato de saída pode se formar em vários níveis:

1. A própria válvula aórtica;
2. AK bivalve congênita deformada;
3. Estenose subvalvar;
4. Estenose fibrosa ou muscular subaórtica (válvula-subvalvar);
5. Estenose supravalvar.

Classificação da estenose aórtica por gravidade:

1. Grau I - estenose moderada (compensação total). Os sinais de AS são detectados apenas no exame físico;
2. Grau II - estenose grave (insuficiência cardíaca latente) - há queixas inespecíficas (fadiga, síncope, diminuição da tolerância ao exercício); o diagnóstico é verificado de acordo com os dados do EchoCG, ECG;
3. Grau III - estenose aguda (insuficiência coronariana relativa) - os sintomas são semelhantes aos de angina de peito, aparecem sinais de descompensação do fluxo sanguíneo;
4. Grau IV - estenose crítica (descompensação pronunciada) - ortópica, congestão em ambos os círculos da circulação sanguínea;

Classificação de gradiente

Tipos especiais de estenose aórtica

Além da própria estenose valvar, há estreitamento da via de saída de etiologia congênita ou sem dano primário aos feixes AV.

Estenose aórtica subvalvar

A estenose subaórtica é um estreitamento na via de saída do VE distal ao anel valvular na forma de um diafragma membranoso intermitente ou membrana fibrosa. O desenvolvimento desse tipo de EA é facilitado por características estruturais congênitas do trato excretor do VE, mas as manifestações clínicas da doença não ocorrem em idade precoce.

Existem três tipos anatômicos principais de estenose subaórtica:

1. Membrano-diafragmático - membrana subaórtica discreta;
2. Colar fibroso-muscular (rolo) - com hipertrofia IVS assimétrica;
3. Túnel fibromuscular - estenose subvalvar difusa.

Além disso, várias anormalidades da válvula mitral, VSD, podem levar à estenose subvalvar.

O fluxo sanguíneo turbulento causa dano secundário à CA, o que agrava o fenômeno da estenose e leva ao desenvolvimento de insuficiência aórtica. Devido à relativa insuficiência coronariana nos pacientes, formam-se áreas de isquemia subendocárdica, seguidas de miocardiofibrose. A principal causa de morte são arritmias fatais e enfarte do miocárdio.

As características clínicas deste tipo de defeito são: início precoce dos sintomas, desmaios frequentes, à ausculta não há clique da abertura da CA durante a sístole no ápice do coração, sopro diastólico suave.

Estenose aórtica supravalvar

A estenose supravalvar é um estreitamento do lúmen da aorta ascendente (local ou difuso) na região sinotubular. O processo estenótico envolve os vasos aorta, braquiocefálico, abdominal e pulmonar.

De acordo com a etiologia, as formas são divididas:

• Esporádico (consequências da infecção intrauterina por rubéola);
• Hereditário (tipo autossômico dominante);
• Síndrome de Williams (combinada com retardo mental).

Nesse tipo de EA, os vasos coronários localizam-se proximais à estenose e sofrem influência da alta pressão, portanto, estão dilatados, torcidos e suscetíveis ao desenvolvimento de aterosclerose precoce.

As manifestações clínicas da EA são combinadas com anormalidades de múltiplos órgãos, comprometimento do metabolismo da vitamina D, hipercalcemia, crises de angina são mais comuns, há diferença na pressão arterial nos braços.

O que é estenose aórtica crítica?

O termo "estenose aórtica crítica" é usado no contexto de:

• Estenose severa que se manifesta nos primeiros meses de vida;
• Disfunção do VE ou diminuição crítica do DC (débito cardíaco);
• As possibilidades de fluxo sanguíneo sistêmico são exclusivamente com um duto botálico aberto.

A presença de estreitamento crítico da via de saída do ventrículo esquerdo é indicação direta de cirurgia de emergência.

Essa definição é usada em pediatria em relação a recém-nascidos com DC extremamente baixo e insuficiência circulatória descompensada. Os sintomas de estenose crítica são semelhantes aos da hipoplasia do coração esquerdo. A vida dessas crianças é determinada pelo funcionamento do ducto botálico, uso precoce de prostaglandinas E₁ e realização de cirurgia de emergência.

A mortalidade por esta patologia gira em torno de 86% (mesmo levando em consideração o tratamento cirúrgico).

Estenose aórtica em recém-nascidos e crianças

Em crianças, AS é combinado com outros vícios:

• Configuração AK de duas ou de uma folha;
• Coarctação da aorta;
• Canal aberto de Botalovy;
• VSD;
• Insuficiência mitral;
• Fibroelastose do endocárdio ventricular esquerdo;
• Síndrome WPW;

A EA é encontrada 2 a 4 vezes mais freqüentemente em meninos e costuma estar associada a doenças do tecido conjuntivo.

À medida que a criança cresce, a estenose é agravada devido ao crescimento do músculo cardíaco e à progressão das alterações fibroscleróticas na válvula.

A correção cirúrgica é realizada quando o gradiente transvalvar é> 50 mm Hg.

Métodos de tratamento de doenças

Todos os pacientes com estenose de AK, mesmo sem manifestações clínicas, são recomendados:

• Limitação de atividade física;
• Prevenção da endocardite infecciosa - as válvulas deformadas tornam-se um "alvo fácil" para a infecção bacteriana;
• Observação contínua em dispensário;
• Terapia sintomática.

É possível medicar o estreitamento da aorta?

O papel da terapia medicamentosa no tratamento da EA é relativamente pequeno. O tratamento conservador pode reduzir os sintomas de insuficiência cardíaca, melhorar um pouco a hemodinâmica.

Lista de medicamentos usados:

• Glicosídeos cardíacos - preferencialmente Korglikon, Strofantin, Celanide;
• Diuréticos - Veroshpiron, Hipotiazida (diminuir o volume minuto do coração)
• Vasodilatadores periféricos - Hidralazina, inibidores da ECA (sob controle da pressão arterial);
• β-bloqueadores, antagonistas de Ca²⁺ (com angina de peito, estenose compensada);
• Anticoagulantes - na presença de complicações tromboembólicas;
• Antiarrítmicos de classe III - Amiodarona (para arritmias atriais e ventriculares).

Características da correção cirúrgica da patologia

A escolha do método de correção invasiva depende do quadro clínico do paciente, da sua idade e da forma do defeito. As contra-indicações para a cirurgia são os estágios I e IV da estenose de AK.

Tipos de intervenções cirúrgicas:

1. A valvoplastia aórtica percutânea por balão é um método endovascular realizado em lactentes com estenose crítica ou em gestantes;
2. Valvotomia aórtica - usada em crianças, realizada com o coração aberto;
3. Próteses de AK - realizadas com anomalias congênitas da estrutura da AK (folha única, bivalve displásica) ou em pacientes pós-valvotomia com progressão da estenose.
4. Utiliza-se prótese mecânica, bioprótese suína, aloenxerto aórtico, autoenxerto de válvula pulmonar;
5. Autotransplante do tronco pulmonar com válvula em posição aórtica e reconstrução da via de saída do pâncreas com homoenxerto (operação de Ross) - indicado para crianças de 1 ano;
6. Dilatação da raiz aórtica com troca valvar (operação de Konno) - indicada para estenose grave ou obstrução em túnel.

Conclusões

Para a estenose aórtica, um curso assintomático é característico, mas após o início dos sinais clínicos de descompensação do defeito sem tratamento invasivo, os pacientes morrem dentro de vários anos (em 50% dos casos, a morte ocorre após os primeiros 2 anos). A taxa de sobrevivência de dez anos após a prótese AV é de 60-65%, a vida da válvula artificial é de 10-15 anos. Todos os pacientes submetidos a intervenções invasivas em QA são acompanhados por um cardiologista por toda a vida. Além disso, esses pacientes devem realizar profilaxia antibiótica de endocardite antes de qualquer intervenção cirúrgica.