Síndrome de hipertensão portal

Patogênese

A hipertensão portal é caracterizada por dispepsia, ascite, sangramento no sistema digestivo, varizes do esôfago, estômago, esplenomegalia. O grupo de sintomas que se manifesta neste caso ocorre no contexto de um aumento da pressão hidrostática e diminuição do fluxo sanguíneo na veia cava inferior ou nas veias hepáticas. Esta condição pode causar complicações graves na presença de doenças no campo da hematologia, cardiologia, gastroenterologia e cirurgia vascular.

O mecanismo de desenvolvimento da síndrome se deve ao aumento da resistência hidromecânica. Atualmente, a patogênese da hipertensão portal não é bem compreendida. Presumivelmente, seu desenvolvimento ocorre devido ao aumento da área correspondente no sistema vascular.

Na maioria das vezes, a hipertensão portal intra-hepática é causada por cirrose hepática.

A par disso, nota-se a dissecção da rede sinusoidal por partições de ligação, da qual se forma um grande número de fragmentos isolados. Assim, o volume dos falsos lóbulos aumenta e os sinusóides são privados dos mecanismos que regulam o fluxo sanguíneo.

Entre os motivos para o desenvolvimento da síndrome de hipertensão portal devem ser destacados:

• Aumento da resistência vascular nas paredes venosas do fígado e na veia porta.
• Formação de colaterais em um segmento do fluxo sistêmico de sangue e do vaso sanguíneo portal.
• Um aumento no volume do fluxo sanguíneo no ramo vascular do sistema portal.
• Violação do fluxo de sangue devido a obstrução mecânica.

A patogênese na forma de fatores provocadores mecânicos da hipertensão portal é representada pela formação de nódulos e violação da arquitetura do fígado, inchaço dos hepatócitos e aumento da resistência de colaterais portossistêmicos.

Sintomas e Sinais

As primeiras manifestações são expressas por sintomas dispépticos:

• sensação de náusea, vômito;
• perda de apetite;
• dor epigástrica;
• flatulência;
• distúrbios de fezes;
• dor no hipocôndrio direito e região ilíaca;
• sensação de estômago cheio.

Freqüentemente, com hipertensão portal, há fraqueza no corpo, fadiga rápida, uma diminuição acentuada no peso e até mesmo o desenvolvimento de icterícia.

Ascite também é observada, caracterizada pela resistência à terapia. Em um paciente com hipertensão portal, o volume do abdome aumenta, surge um inchaço nos tornozelos e veias dilatadas na superfície da parede abdominal são visíveis.

Às vezes, a síndrome da hipertensão portal, cujos sintomas variam em cada pessoa, é acompanhada por esplenomegalia. O grau de sua gravidade depende da pressão no suprimento de sangue aos órgãos abdominais e da natureza da obstrução.

É interessante notar que, neste caso, após hemorragias no aparelho digestivo, o tamanho do baço diminui, a pressão no sistema de circulação portal diminui. É extremamente raro que a esplenomegalia ocorra com a síndrome de hiperesplenismo. É caracterizada por trombocitopenia, anemia e leucopenia. Seu desenvolvimento está associado à destruição de células sanguíneas uniformes no baço.

Os sinais mais perigosos de hipertensão portal são sangramento no esôfago, reto e estômago.

Eles se abrem repentinamente e são caracterizados pela abundância. Esse sangramento pode recorrer de vez em quando, o que é a causa da anemia pós-hemorrágica.

Se isso acontecer dentro dos órgãos abdominais, a pessoa começa a vomitar com inclusões de sangue. O sangramento hemorroidal é manifestado pela liberação de sangue escarlate do ânus. Um fenômeno semelhante pode ser desencadeado por danos ao baço, má coagulação do sangue e aumento da pressão intra-abdominal.

Causas da patologia

• Danos ao fígado por parasitas.
• Hepatite Cronica.
• Tumor na área do ducto hepático ou biliar.
• Neoplasias no fígado.
• Doença autoimune na forma de cirrose biliar primária.
• Clampeamento das vias biliares durante a operação.
• Danos ao fígado devido ao envenenamento por venenos (drogas, cogumelos).
• Queimaduras significativas.
• Doenças cardiovasculares.
• Lesões extensas.
• Colelitíase.
• Condição crítica devido a trauma, sepse ou coagulação intravascular disseminada.

Além desses motivos, existem outros fatores que provocam o aparecimento da hipertensão portal. Isso inclui infecções, o uso de sedativos e tranqüilizantes, alcoolismo, ingestão excessiva de proteínas animais e intervenções cirúrgicas.

As causas da hipertensão portal também são representadas por trombose, arresia congênita, aumento da pressão no coração com pericardite constritiva ou cardiomiopatia restritiva.

Diagnóstico

A hipertensão portal só é possível pelo estudo do quadro clínico do paciente, familiarizando-se com sua anamnese. A pesquisa instrumental desempenha um papel importante.

Em primeiro lugar, ao examinar um paciente, o médico atribui importância às manifestações da circulação colateral na forma de uma malha de veias dilatadas na parede abdominal, hemorróidas, vasos tortuosos próximos ao umbigo e uma hérnia umbilical.

Já os estudos laboratoriais são representados pela seguinte lista:

• análise clínica geral de sangue, urina;
• estudo dos parâmetros bioquímicos do sangue;
• realização de um coagulograma;
• verifique se há hepatite;
• identificação de imunoglobulinas séricas.

O diagnóstico por raios-X envolve portografia, esplenoportografia, cavografia e celiacografia. Os resultados obtidos nestes estudos permitem-nos determinar o grau de bloqueio do fluxo sanguíneo portal, bem como avaliar a possibilidade de colocação de anastomoses vasculares. Com base na cintilografia, é possível compreender o estado do fluxo sanguíneo hepático.

Para detectar ascite, esplenomegalia e hepatomegalia, é prescrito um exame de ultrassom da cavidade abdominal. A dopplerometria permite avaliar o estado dos vasos hepáticos.

O diagnóstico de um paciente com suspeita de hipertensão portal não é completo sem esofagoscopia, sigmoidoscopia e esofagogastroduodenoscopia. Assim, é possível determinar a presença de veias varicosas do trato gastrointestinal. Em vez da endoscopia, pode ser realizada uma radiografia do esôfago e do estômago. Se houver necessidade de resultados morfológicos, é prescrita biópsia hepática e laparoscopia diagnóstica.

Tratamento para adultos

O estágio inicial da doença pode ser tratado com métodos conservadores. Nesse caso, é prescrita a administração de drogas vasoativas, cuja ação visa reduzir a pressão na veia porta.

O objetivo do tratamento é reduzir a pressão no sistema de circulação portal, normalizar as funções hepáticas, parar o sangramento e compensar a perda de sangue e restaurar a coagulação do sangue.

A hipertensão portal é tratada da seguinte forma:

• Aplicação de "Propranolol". Junto com isso, escleroterapia ou clampeamento de vasos varicosos é realizada.
• Para parar a hemorragia, use "Terlipressin" em um jato.Depois disso, a cada quatro horas, é administrado 1 mg do medicamento por 24 horas. Seu efeito é mais longo, em contraste com a "vasopressina".
• A hipertensão portal também é tratada com somatostatina, que reduz pela metade a frequência de sangramento recorrente. No entanto, deve-se notar que esta droga perturba o equilíbrio da água e sal e prejudica a circulação sanguínea. É por isso que deve ser usado com extremo cuidado na ascite.
• A escleroterapia endoscópica requer tamponamento e a introdução de "Somatostatina". A droga, que tem efeito esclerosante, obstrui as veias dilatadas. Este procedimento é altamente eficaz.

O sangramento que se abriu é interrompido com a instalação de uma sonda especial Sengstaken-Blackmore. Se essa medida não trouxer o resultado desejado, eles recorrem ao endurecimento das veias. Tal evento é realizado a cada 2 dias, até que o sangramento pare completamente.

Com a baixa eficiência das técnicas conservadoras, a sutura das veias alteradas pela mucosa torna-se inevitável.

O tratamento da hipertensão portal é realizado com nitratos, bloqueadores adrenérgicos, inibidores, glicosaminoglicanos. Na ausência de resultados após o tratamento medicamentoso, a intervenção cirúrgica é necessária. A essência da operação consiste em colocar uma anastomose portocaval nos vasos, o que, em última análise, permite a formação de uma anastomose circular entre as tributárias da veia porta. Existem várias opções de tratamento cirúrgico que abordam os seguintes problemas:

• Formação de novas vias para garantir o escoamento do sangue.
• Redução do volume de sangue que entra na área do portal.
• Melhorar os processos de regeneração do fígado.
• Drenagem da cavidade abdominal para remoção do líquido ascítico.
• Ruptura das veias que ligam o esôfago ao estômago.

As contra-indicações para a operação incluem gravidez, doenças graves dos órgãos internos, velhice.

Tratamento de crianças

A hipertensão portal em crianças pode não se manifestar clinicamente por um longo tempo. A causa do seu desenvolvimento em adultos é mais frequentemente a cirrose hepática. Já as crianças sofrem desta patologia devido a trombose ou anomalias no desenvolvimento das veias da secção portal, o que provoca bloqueio do fluxo sanguíneo.

Para reduzir a pressão na veia porta e prevenir sangramento, são usados ​​bloqueadores adrenérgicos não seletivos. Graças a isso, ainda é possível lidar com as veias varicosas.

O sangramento recorrente que não para com a terapia medicamentosa é uma indicação para cirurgia de ponte de safena intra-hepática. Também é possível que o transplante de fígado seja necessário no tratamento da hipertensão portal em crianças.

O tratamento cirúrgico moderno da criança implica a realização de anastomoses portossistêmicas, bem como a realização de procedimentos cirúrgicos com o objetivo de restaurar a estrutura das veias alteradas. A escleroterapia endoscópica tem se mostrado bem. Para lidar com o hiperesplenismo e esplenomegalia permite a embolização endovascular do parênquima.

Anastomoses para hipertensão portal

Existem 3 grupos de anastomose:

1. Formado pelas veias umbilicais. A sua expansão pronunciada acarreta o aparecimento de um padrão específico na parede abdominal, denominado "cabeça de água-viva".
2. Anastomoses localizadas no entrelaçamento das veias retais inferior, média e superior. A forte expansão das paredes venosas pode provocar hemorragia retal profusa.
3. As anastomoses concentram-se no esôfago e na zona cardíaca do estômago. Se você tiver varizes, há risco de sangramento. Isso é facilitado por paredes cobertas por formações ulcerativas, cuja natureza é a esofagite de refluxo.

O prognóstico para o diagnóstico de hipertensão portal depende principalmente da natureza e gravidade da doença subjacente. Um resultado desfavorável é mais frequentemente observado na presença de uma forma intra-hepática. Os pacientes geralmente morrem de insuficiência hepática ou hemorragia gastrointestinal grave. A instalação de anastomoses portocaval pode prolongar a vida do paciente em 15 anos.