Hipertensão maligna

Mecanismos de desenvolvimento

A patologia é acompanhada por aumento da pressão de 160-100 para 180-120 mm. rt. pilar. A hipertensão arterial é considerada maligna em taxas de 220-125 mm. Ao mesmo tempo, as alterações no fundo já são visíveis na forma de edema da cabeça do nervo óptico, retinopatia da retina do terceiro estágio - um distúrbio devido a distúrbios vasculares. Hemorragia (perda de sangue dos vasos sanguíneos) e exsudatos (fluido seroso) aparecem na retina.

Pessoas com pressão arterial normal ou baixa podem desenvolver hipertensão maligna se as leituras começarem a subir rapidamente para 150/100, 160/110 ou 180/120 mm. Se houver história de hipertensão há muito tempo, e a pressão das artérias aumentar gradualmente, então seu nível elevado não causa alterações no paciente como hipertensão maligna grave.

Por que a doença se desenvolve e as crises ocorrem não é exatamente conhecido. Por que a hipertensão em alguns casos não é maligna e em outros se torna a causa de doenças perigosas e morte, a ciência ainda não provou. Supõe-se que, com um aumento rápido e significativo da pressão, surgem processos que alteram patomorfologicamente os vasos. Isso leva ao desenvolvimento de isquemia tecidual. Com a manifestação de malignidade:

• Os seguintes sistemas são ativados: sistemas pressores humorais e teciduais.
• Há uma liberação maciça de agentes vasoconstritores: angiotensina-II, endotelina-1, vasopressina, catecolaminas.
• O endotélio é danificado, fatores mitogênicos, agregação plaquetária são ativados.
• A fibrina é depositada nos vasos, que desenvolvem endarterite produtiva e, em seguida, necrose fibrinóide.

Se ocorrer hipertensão arterial maligna, vasoconstrição e necrose fibrinóide das arteríolas, então, sob a influência de fatores vasopressores humorais, ocorre um agravamento ainda maior da isquemia tecidual. Nesse sentido, a pressão sistêmica e renal aumenta.

Se a pressão intraglomerular aumenta, os íons de sódio são excretados pelos rins e a hipovolemia se desenvolve. E libera fatores vasoconstritores. Cria-se um círculo vicioso, pois, com todas essas mudanças, a pressão continua aumentando, os órgãos internos são isquemicamente afetados. As reservas de sódio se esgotam, ocorre hipovolemia, aparecem sinais de malignidade da hipertensão, o que afeta as táticas de tratamento:

• falta de água e sódio;
• a hipocalemia aparece com aldosterona alta;
• a renina plasmática é ativada;
• o nível de aldosterona aumenta.

Esses sintomas perturbam a hemodinâmica renal, provocam "natriurese por pressão" e hipovolemia, além de estimular o sistema reninaldosterona.

Sintomas

Os sintomas da hipertensão maligna são fulminantes e repentinos. A taxas de 300-150 / 160-130 mm Hg. Arte. a área do coração, cérebro, rins e fundo é afetada. A pancreatite aguda às vezes se desenvolve. No contexto de dor aguda sob o peritônio, aparecem sintomas de vasculite necrosante progressiva, sendo possível a necrose fibrinoide dos intestinos e dos vasos pancreáticos.

Uma manifestação precoce e frequente de retinopatia devido a patologia vascular é observada: o disco óptico incha em ambos os lados, hemorragias e exsudatos aparecem na retina. Eles pertencem aos marcadores peculiares da malignidade da patologia. Um disco edematoso pode ser um sinal de outras anormalidades, como a pressão intracraniana que interfere no retorno venoso.

O principal sintoma de malignidade, que se manifesta precocemente, é a encefalopatia hipertensiva com cérebro edematoso. É confirmado quando:

• dores de cabeça intensas e persistentes;
• tonturas, náuseas e vômitos;
• escurecimento da consciência, estupor e coma.

A encefalopatia interrompe a autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral. Não há estabilidade do fluxo sanguíneo, como com indicadores de 110-180 mm. A pressão aumenta, a borda superior da arteríola se expande involuntariamente. Em decorrência disso, ocorrem hiperperfusão, edema cerebral e encefalopatia hipertensiva. E pode ser complicado por acidentes vasculares cerebrais: hemorrágicos ou isquêmicos.

A pele dos pacientes seca-se, torna-se pálida com um tom terroso. O peso corporal é perdido rapidamente e ocorre insuficiência renal e anemia. Seus sintomas aparecem, uma vez que os glóbulos vermelhos são danificados durante a necrose fibrinóide das arteríolas e endarterite produtiva. Violar sua integridade e desenvolver anemia hemolítica microangiopática de deposição de fibrinóides nas paredes capilares.

A patologia maligna se desenvolve paralelamente ao dano renal progressivo. Os motivos desta união:

• nefroangiosclerose;
• aumento dos níveis de creatinina;
• ureia sanguínea;
• aumento da uremia;
• diminuição da taxa de filtração glomerular;
• deterioração da secreção tubular (reabsorção).

Ao examinar a urina, observa-se:

• Diminuição da capacidade do rim de concentrar partículas sólidas na urina.
• Presença de microhematúria e proteinúria.

Os rins podem ter tamanho normal na presença de eclâmpsia e desenvolvimento rápido da doença ou tamanho reduzido durante a transição da hipertensão crônica para a maligna. Ao mesmo tempo, o sistema cardiovascular muda rapidamente:

• sua falha progride, até edema pulmonar;
• a doença isquêmica do coração desestabiliza;
• ocorrem arritmias.

O tratamento ativo permite que 70% dos pacientes com hipertensão maligna sobrevivam por 5 anos. Se não houver comprometimento da função renal, 96% dos pacientes sobrevivem, com insuficiência renal - 65%.

Uma causa comum de morte é infarto do miocárdio, insuficiência renal. A manifestação de malignidade é observada no contexto da hipertensão em 1-3% dos casos. Com estenose da artéria renal - em 20-25% dos casos. Também se manifesta na presença de aldosteronismo primário, feocromocitoma, doença renal parenquimatosa. A hipertensão secundária é responsável por menos de 10%.

Um curso particularmente grave é caracterizado por hipertensão maligna no contexto de doenças do colágeno, como esclerodermia, lúpus eritematoso sistêmico, periarterite nodosa.

Essas doenças aumentam rápida e significativamente a atividade da renina no plasma sanguíneo. Jovens com 40 anos ou mais, idosos adoecem. Portanto, a hipertensão sistólica isolada também se torna maligna, especialmente na presença de estenose da artéria renal com hipertensão pré-existente.

Diagnóstico

A gravidade da condição do paciente é determinada pelo exame da história, exame físico e testes clínicos e laboratoriais. Ao diagnosticar, a forma anterior de hipertensão, seu curso e tratamento são levados em consideração. Hipertensão sintomática secundária revelada. A eclâmpsia está excluída - intoxicação tardia em mulheres grávidas. No diagnóstico, o tratamento é cancelado com a ajuda de agentes vasopressores: cocaína, simpaticomiméticos, inibidores, monoamina oxidase. E também os anti-hipertensivos são excluídos: clonidina, β-bloqueadores.

Para refletir a imagem das lesões no cérebro, no sistema cardíaco e vascular, uma lista de queixas do paciente é levada em consideração. Verifique como a visão está perturbada, função renal prejudicada, se há insuficiência renal, hematúria ou oligúria.

Durante o exame, é necessária uma monitoração diária, pois é possível identificar o ritmo circadiano da pressão arterial e seus distúrbios característicos da hipertensão maligna. Normalmente, a pressão fisiológica não diminui à noite.

O exame do fundo de olho torna possível detectar retinopatia de grau 3-4, o que é importante para avaliar o estado neurológico. No diagnóstico, as manifestações de hipovolemia (diminuição do volume sanguíneo) e o estado do coração e dos vasos sanguíneos devem ser avaliados durante o ECG. A presença de hipovolemia é indicada por hematócrito aumentado - espessamento do sangue. Os estudos laboratoriais de exames gerais (sangue e urina) ajudarão a identificar ou excluir anemia, determinar a creatinina, K⁺, N / D⁺ (níveis de potássio e sódio).

Um estudo importante no estabelecimento da malignidade da hipertonia é a biópsia renal para avaliação histológica na combinação de endarterite produtiva (vasoconstrição até o fechamento do lúmen) com necrose fibrinoide de arteríolas. Nesse caso, o tecido afetado fica impregnado de fibrina. O tecido conjuntivo é destruído e, no futuro, cicatrizes serão formadas em focos necróticos devido à reação pronunciada dos macrófagos.

Viscosidade e pressão sanguínea

A determinação do nível de hematócrito é necessária para identificar espessamento e afinamento do sangue. Esses indicadores afetam a pressão arterial. Com a diminuição da viscosidade do sangue (afinamento do sangue), a pressão diminui, com o aumento (espessamento do sangue), ela aumenta. Com uma porcentagem maior de hematócrito (eritrócitos), a viscosidade do sangue também é maior. Com um fluxo lento de sangue, sua adesão aumenta: células e proteínas, células com células se unem, o que também aumenta a viscosidade.

Os indicadores de hematócrito normal (eritrócitos + leucócitos + plaquetas) em pacientes são os seguintes:

É importante saber. Se o hematócrito for superior ao padrão, podemos falar sobre espessamento do sangue e aumento da pressão arterial.

Os coágulos sanguíneos são causados ​​pela desidratação. A desidratação, assim como o superaquecimento com sudorese excessiva, vômitos e diarréia reduzem o volume total de sangue que circula pelo corpo. Fumantes e diabetes mellitus têm falta de oxigênio no sangue, então ocorre hipóxia crônica. O corpo começa a aumentar a síntese de glóbulos vermelhos para compensar a deficiência de oxigênio. Nesse caso, o hematócrito aumenta, mas o volume sanguíneo não se altera.

O hematócrito também aumenta com os seguintes fatores:

• ar atmosférico com composição modificada;
• eritremia primária (policitemia) - câncer dos órgãos hematopoiéticos;
• tumores dos rins das glândulas supra-renais;
• policístico ou hidronefrose dos rins;
• uso de medicamentos a longo prazo, incluindo diuréticos;
• lesões traumáticas, queimaduras, feridas internas, sangramento e peritonite;
• condições anêmicas associadas a deficiência de ferro e / ou vitamina B₁₂.

Tratamento

É possível escolher as medidas terapêuticas e métodos de tratamento ideais para prevenir complicações e progressão da hipertensão maligna somente após avaliar a gravidade do paciente. Às vezes, é necessária uma redução imediata (em 1 hora) ou rápida (em um dia) da pressão, uma vez que a insuficiência renal e cardíaca ou outras complicações se desenvolvem com a velocidade da luz.

Nem todos classificam a hipertensão maligna não complicada como uma verdadeira crise hipertensiva, portanto, o tratamento ambulatorial é prescrito. Em caso de insuficiência renal e cardíaca aguda, acidente vascular cerebral, edema do nervo óptico, o paciente é imediatamente hospitalizado.

Para não provocar distúrbios nos mecanismos de autorregulação do fluxo sanguíneo, não ocorreu hipoperfusão de órgãos, não surgiram outras complicações com risco de vida, a pressão foi reduzida em uma hora em apenas 20% da inicial. O tratamento é realizado com medicamentos parenterais de ação rápida: "Nitroprussiato de sódio", "Klondinin", "Labetalol", "Esmolol", "Nicardipin", "Trimetafan", "Diazóxido" ou "Nitroglicerina".

Se não houver indicações urgentes, a pressão é reduzida gradativamente com a combinação de anti-hipertensivos em doses adequadas. Se o efeito esperado não puder ser alcançado e ocorrer insuficiência renal grave, são realizadas hemosorção, plasmaférese, ultrafiltração e diálise. Os diuréticos devem ser usados ​​com cautela para não agravar a desidratação e causar viscosidade do sangue. Com hipovolemia, geralmente são excluídos. No entanto, com a retenção excessiva de líquidos no corpo, os diuréticos são prescritos em doses ideais.

É importante saber. Com a monoterapia, a cura da hipertensão maligna não pode ser alcançada. O efeito é alcançado com uma combinação de 3 medicamentos para hipertensão, sem exceder a dose máxima tolerada.

Combine antagonistas de cálcio e β-bloqueadores com inibidores da ECA e bloqueadores do receptor da angiotensina II. Usado como derivados de dihidropiridina no tratamento de exposição de longo prazo com tais agentes: "Lercanidipina", "Lacidipina", "Amlodipina". Eles são combinados com β-bloqueadores e suplementados com inibidores da ECA.

Não é desejável o uso de antagonistas de cálcio dihidropiridínico com uma exposição curta, pois existe o perigo de queda descontrolada de pressão. Isso levará a complicações perigosas: infarto do miocárdio e derrame.

Para lidar com a hipovolemia e repor o fluido circulante, uma solução isotônica é administrada. Isso ajudará a diminuir as taxas. Após o uso de vasodilatadores potentes para expandir o lúmen dos vasos sanguíneos, a pressão pode cair rapidamente. Nestes casos, também é administrada uma solução isotônica. A medicação corrige individualmente as insuficiências renal, coronariana e cerebral.

Remédios populares

Para diminuir a pressão com urgência, você deve:

• Aplicar no pé um pedaço de pano embebido em vinagre: vinagre de mesa ou vinagre de maçã por 10-15 minutos.
• Cozinhe seus pés em um banho de mostarda em uma temperatura de água de até 42 ° C - 10-15 minutos.
• Aplique emplastros de mostarda nos músculos da panturrilha, ombros, pescoço e nuca.
• Faça ao paciente uma massagem na região do pescoço e na cabeça, com foco nas têmporas e na nuca.

Receita 1. Pegue uma tintura de bigode dourado pela manhã, meia hora antes das refeições, 1 colher de sobremesa. Moa os joelhos roxos escuros (15-17) da planta velha e preencha com vodka (0,5 l). Insista por 2 semanas, agite o conteúdo periodicamente.

Receita 2. Misture o mel (0,5 colher de sopa) com o limão ralado com as cascas e os dentes de alho amassados ​​em uma tigela de alho (5 unid.). Insista em um armário por 7-8 dias e tome 1 colher de chá. 3 vezes ao dia. Mantenha refrigerado.

Na ausência de alergia ao mel, o tratamento da hipertensão maligna pode ser realizado da seguinte forma:

• Pegue uma mistura de mel e pólen em proporções iguais com o estômago vazio pela manhã, lave com infusão morna de erva de São João (1 colher de sopa).
• Tome uma mistura de mel (1 colher de sopa.) Com suco de groselha e raiz-forte (1 colher de sopa.), Limão (1 unid.). Rale a raiz-forte, acrescente água e insista por 36 horas, depois separe o líquido do grosso. Tome 1 colher de sopa. uma hora antes das refeições e 2-3 horas depois. Armazenar em local fresco e coberto.
• Ferva a abóbora até ficar macia (200 g) em um copo de água, passe por uma peneira e adicione o mel. Beba um terço de um copo à noite.

Para reduzir a pressão arterial e como medida preventiva, é útil beber kombucha e sucos de vegetais com mel, mirtilo fresco e groselha preta. Reduza a pressão da batata cozida na casca, o consumo diário de uma cebola pequena e 1-2 dentes de alho com a comida. Para o primeiro café da manhã, você pode beber kefir (1 colher de sopa.) Com canela (1 colher de chá).

Portanto, medicamentos e medicina tradicional são usados ​​para normalizar a pressão. É necessário normalizar o peso corporal, introduzindo na dieta alimentos sem gorduras animais, mas ricos em composição com potássio, magnésio e cálcio. É preciso abandonar os alimentos salgados, substituindo o sal por um molho feito de suco de limão, cranberry, lingonberry ou viburnum. Atividades físicas, caminhadas, natação e ciclismo são incentivadas, assim como não fumar e consumir bebidas alcoólicas.