O atendimento de emergência para IAM na fase pré-hospitalar deve ter como objetivo:
- alívio adequado da dor;
- renovação da permeabilidade do vaso danificado, prevenção da reoclusão (cessação repetida da circulação sanguínea);
- manutenção da patência das artérias coronárias, reduzindo a agregação plaquetária;
- limitação da zona isquêmica, prevenção ou eliminação de complicações.
O que é trombólise e como ela é feita?
A trombólise (TLT) é o processo de dissolução de um trombo sob a influência de uma enzima introduzida na circulação sistêmica, que provoca a destruição da base do trombo.
Os medicamentos para TLT (ativadores do plasminogênio tecidual) são divididos em diretos (estreptoquinase) e indiretos (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza).
No mecanismo de ação do TAP, 3 estágios são convencionalmente distinguidos:
- Ligação da enzima ao plasminogênio, que está localizado na fibrina (formação de um complexo triplo);
- O TAP promove a penetração do plasminogênio na fibrina, convertendo-o em plasmina;
- A plasmina resultante quebra a fibrina em pequenos fragmentos (destrói um coágulo de sangue).
Existe uma relação direta entre o tempo de início da TLT e o prognóstico para o paciente. Nas diretrizes da European Association of Cardiology, é indicado que a trombólise deve ser realizada até 12 horas do início da doença (a administração posterior do medicamento é inadequada).
O procedimento TLT ativa as plaquetas, aumenta a concentração de pequenos coágulos sanguíneos livres. Portanto, o TLT deve ser realizado em conjunto com a terapia antiplaquetária adjuvante.
Tenecteplase é usado para TLT na fase pré-hospitalar. É administrado em bolus intravenoso (jato intravenoso, usando uma seringa) por 10 segundos. Este TAP de terceira geração, de alto perfil de segurança (baixo risco de complicações hemorrágicas e hemodinâmicas, reações alérgicas), não requer condições específicas de armazenamento e é fácil de usar.
Alteplase é administrado em ambiente hospitalar. Após a introdução de 5 tis OD de heparina, 15 mg do fármaco são injetados em bolus. Em seguida, eles mudam para injeção gota a gota de 0,75 mg / kg por 30 minutos e 0,5 mg / kg por 60 minutos. A dose total é de 100 mg. Todo o procedimento é realizado com infusão contínua de heparina.
A estreptoquinase é injetada por via intravenosa em uma dosagem de 1,5 milhões de DO diluída por 100 ml de solução salina por 30-60 minutos. Antes do uso do medicamento, é administrado um bolus de 5 mil DO de heparina, seguido de retomada da infusão, no máximo 4 horas após o término da administração da estreptoquinase.
Segundo despacho do Ministério, após a TLT, o paciente deve ser encaminhado a um hospital especializado com possibilidade de angioplastia com balão ou implante de stent em no máximo 12 horas.
Indicações para
As indicações para trombólise no infarto do miocárdio são:
- Ataque anginoso de longa duração (mais de 20 minutos) nas primeiras 12 horas desde o seu início;
- Elevação do segmento ST em 0,1 mV ou mais em dois padrões adjacentes ou 0,2 mV em derivações de ECG pericárdicas adjacentes;
- Bloqueio completo do ramo esquerdo do feixe, que surgiu pela primeira vez na presença de dor.
O TLT é indicado na ausência da possibilidade de realizar a PCV dentro de 90-120 minutos a partir do momento do primeiro contato com o paciente.
A trombólise no caso de enfarte do miocárdio tem direito a ser efectuada por equipa de ambulância cardiológica especializada, equipada com tudo o que é necessário para o alívio de eventuais complicações.
Contra-indicações
Contra-indicações absolutas para trombólise em infarto do miocárdio:
- AVC hemorrágico adiado há menos de 6 meses;
- História de TCE, cirurgia até 3 semanas;
- Sangramento gastrointestinal há menos de 1 mês;
- Distúrbios do sistema de coagulação do sangue;
- Aneurisma dissecante da aorta;
- Hipertensão arterial refratária (SAT acima de 200 mm Hg, DAP acima de 110 mm Hg).
Contra-indicações relativas:
- TIA há menos de 6 meses;
- Uso sistemático de anticoágulos diretos;
- Gravidez, os primeiros 28 dias após o parto;
- Vasos puncionados de grande diâmetro inacessíveis para compressão;
- Reanimação cardiopulmonar traumática de longo prazo;
- Terapia a laser recente para doenças do fundo da retina;
- Insuficiência hepática;
- Úlcera péptica na fase aguda;
- Endocardite infecciosa;
- Retinopatia hemorrágica diabética e outras hemorragias retinais.
O médico é obrigado a alertar o paciente sobre todas as possíveis contra-indicações e complicações do procedimento. O paciente confirma seu consentimento ao TLT por escrito no protocolo para trombólise.
Possíveis complicações da terapia trombolítica (ocorrem em não mais de 0,7% dos casos):
- Hemorragia parenquimatosa, sangramento no local da injeção;
- Perturbações agudas do ritmo - a fibrilhação auricular é considerada um indicador de recanalização dos vasos (restauração da circulação sanguínea);
- Reação alérgica, febre.
Critérios clínicos para reperfusão bem-sucedida (renovação do suprimento de oxigênio) do miocárdio:
- Regressão rápida da síndrome da dor;
- Manifestações durante a introdução de um agente trombolítico de arritmias de reperfusão;
- Involução de alterações de ECG (abordagem do segmento ST à isolina;
- Redução no nível de marcadores bioquímicos cardioespecíficos de necrose.
A hora do dia também afeta a eficácia da TLT - a recanalização é pior pela manhã. Nesse momento, a atividade plaquetária, os processos de coagulação, a viscosidade sanguínea, o tônus vasomotor e a inibição natural da fibrinólise têm os indicadores diários máximos.
Conclusões
A terapia trombolítica está incluída na lista de medidas padrão no atendimento de pacientes com síndrome coronariana aguda na fase pré-hospitalar. O uso de TLT nas primeiras horas após o início dos sintomas de IAM pode salvar pacientes com miocárdio potencialmente necrótico, melhorar a função ventricular esquerda e reduzir a mortalidade por IAM. O risco de retrombose (re-bloqueio) é reduzido pela combinação de trombólise com terapia com heparina e uso de aspirina a longo prazo.
