Como realizar corretamente a ausculta do coração

Por que ouvir o coração

O estudo dos sons circulatórios (hemodinâmica) é um procedimento rápido e tecnicamente simples que ajuda a obter uma grande quantidade de informações sobre o funcionamento das estruturas cardíacas.

Ouvir tons é o principal, mas não o único propósito da ausculta. Durante o contato com o paciente, o médico avalia a frequência cardíaca, o ritmo, o timbre, os ruídos patológicos.

A técnica de escuta é usada para estudar essas mudanças:

• hipertrofia dos ventrículos;
• miocardite;
• doença isquêmica (DIC);
• defeitos cardíacos;
• miocardite;
• arritmia;
• pericardite.

A técnica de ausculta é usada tanto para adultos quanto para a prática pediátrica. Um método acessível e absolutamente seguro ajuda a suspeitar de desvios durante o exame inicial e enviar prontamente a criança para um exame detalhado.

Além disso, com o auxílio da ausculta, é avaliada a condição do feto, o que é importante nos primeiros estágios da gravidez sem riscos para a criança e a mãe. No futuro, o sistema cardiovascular do recém-nascido será um novo objeto de "escuta" do coração e dos pulmões.

Como Auscultar Corretamente

A ausculta é realizada de acordo com um algoritmo estrito, durante o qual o médico trabalha com certas áreas do tórax, estudando os sons em cada ponto. A sequência de avaliação dos tons cardíacos se deve aos mecanismos fisiopatológicos das doenças de base e à frequência de disseminação das patologias. Existem pontos de escuta estabelecidos para as válvulas cardíacas - os locais na parede frontal do tórax onde o médico aplica um estetoscópio (veja a foto 1).

Existem quatro pontos principais e dois adicionais de ausculta do coração, que determinam a ordem do procedimento:

1. O primeiro ponto é o ápice (a zona do impulso cardíaco, que é determinada pela palpação), na área de inserção da quinta costela, ligeiramente à esquerda do esterno. O local corresponde à projeção da válvula mitral (bicúspide) na parede anterior.
2. A segunda é a área entre a segunda e a terceira costelas à direita do esterno, na qual a atividade da válvula aórtica é examinada.
3. A terceira é a área do segundo espaço intercostal à esquerda, onde é realizado o som do funcionamento da válvula pulmonar (o vaso responsável pela distribuição do sangue do ventrículo direito aos pulmões).
4. O quarto é o ponto de fixação do apêndice xifóide ao esterno, que corresponde à projeção da valva tricúspide.

A inserção da quarta costela à esquerda do esterno fica sob o quinto ponto (ouvindo o trabalho da válvula bicúspide). Sexto (adicional) - Botkin-Erba, onde é avaliado o estado funcional da válvula aórtica (terceiro espaço intercostal à esquerda do esterno).

Foto 1:

Foto 1 - Opções para ouvir o funcionamento das válvulas:

• na posição sentada (ou em pé) do paciente;
• deitado sobre o lado esquerdo ou direito;
• inalando profundamente;
• após pequenos exercícios físicos.

Decodificando os resultados

Os resultados da ausculta do coração em uma pessoa saudável e doente diferem significativamente. Se o funcionamento das válvulas não for perturbado, o médico ouve uma "melodia", que consiste em sons abruptos alternados. A seqüência estrita de tensão e relaxamento do miocárdio é chamada de ciclo cardíaco.

A fisiologia de um conceito consiste em três etapas:

1. Sístole atrial. O primeiro estágio não dura mais do que 0,1 segundo, durante o qual o tecido muscular da câmara cardíaca é tensionado.
2. Sístole ventricular. Duração - 0,33 segundos. No pico da contração miocárdica, a câmara assume a forma de uma bola e atinge a parede torácica. Nesse momento, o impulso apical é registrado. O sangue é expelido das cavidades para os vasos, após o que começa a diástole e as fibras do miocárdio ventricular relaxam.
3. A ultima fase - relaxamento do tecido muscular para subsequente ingestão de sangue.

Os sons acima são chamados de tons. Existem dois deles: o primeiro e o segundo. Cada um possui parâmetros acústicos, que se devem às peculiaridades da hemodinâmica (circulação sanguínea). A ocorrência do som de um tom cardíaco é determinada pela velocidade do miocárdio, o grau de enchimento dos ventrículos com sangue e o estado funcional das válvulas. O primeiro tom - caracteriza a fase sistólica (expulsão de líquido das cavidades), o segundo - diástole (relaxamento do miocárdio e fluxo sanguíneo). A freqüência cardíaca é caracterizada por um alto grau de sincronização: as metades direita e esquerda interagem harmoniosamente. Portanto, o médico ouve apenas primeiros dois tons É a norma. Além dos dois primeiros, há elementos sonoros adicionais - o terceiro e o quarto tons, cuja audibilidade indica uma patologia em um adulto, dependendo dos pontos de escuta do coração, onde a violação é determinada. Terceiro é formada pelo término do enchimento dos ventrículos, quase imediatamente após o término do segundo. São vários os motivos para sua formação:

• deterioração da contratilidade muscular;
• infarto agudo do miocárdio;
• angina pectoris;
• hipertrofia atrial;
• neuroses do coração;
• alterações do tecido orgânico cicatricial.

Quarto tom patológico é formado imediatamente antes do primeiro, e em pessoas saudáveis ​​é extremamente difícil ouvi-lo. É descrito como silencioso e de baixa frequência (20 Hz). Observe quando:

• diminuição da função contrátil do miocárdio;
• ataque cardíaco;
• hipertrofia;
• hipertensão.

Os sons gerados quando o sangue se move através do lúmen estreito dos vasos sanguíneos são chamados de sopros cardíacos. Normalmente, o ruído não surge e é ouvido apenas com patologia valvar ou vários defeitos dos septos. Existe ruídos orgânicos e funcionais. Os primeiros estão associados a defeitos estruturais das válvulas e vasoconstrição, e os últimos a alterações anatômicas relacionadas à idade, que devem ser levadas em consideração na ausculta cardíaca em crianças. Uma criança com esses ruídos é considerada clinicamente saudável.

Os resultados típicos da ausculta cardíaca são normais (em um adulto): tons claros, sonoros, rítmicos, sem sopros patológicos.

Imagem de ausculta para várias doenças cardíacas

Na maioria dos casos, as patologias cardiovasculares são acompanhadas por uma violação da hemodinâmica intracardíaca, que é determinada por exame auscultatório. O aparecimento de alterações deve-se à reorganização (reestruturação) do miocárdio, substituição da estrutura das paredes dos vasos.

O sintoma mais característico da ausculta hipertensiva é o acento (realce) do segundo tom sobre a aorta, que se deve a um aumento significativo da voltagem no ventrículo esquerdo. Com a percussão em tal paciente, uma expansão dos limites do embotamento cardíaco é encontrada. Nos estágios iniciais da doença, o médico ouve um aumento do primeiro tom na localização do ápice.

Defeitos cardíacos - um conjunto de patologias que são causadas por danos ao aparelho estrutural da válvula. Em distúrbios orgânicos, desvios dos parâmetros acústicos do som são observados. A força do tom muda no contexto de um violento choque emocional, onde uma grande quantidade de adrenalina é liberada.Freqüentemente, com vícios, os médicos ouvem sinais específicos:

• fraqueza da válvula bicúspide - o desaparecimento do primeiro tom, um sopro sistólico forte na zona do ápice - um conjunto auscultatório padrão para tal patologia;
• estenose bicúspide - o primeiro tom com um personagem de palmas, o segundo bifurca. O terceiro tom é parcialmente manifestado nisso;
• fraqueza aórtica - ruído no sexto lugar de escuta das válvulas cardíacas, enfraquecimento de todos os tons;
• estenose da válvula aórtica - enfraquecimento do tônus, em cujo fundo existe forte sopro sistólico na região do segundo espaço intercostal à direita.

Durante o exame físico de um paciente com arritmia, o médico ouve tons erráticos e caóticos de volume variável, que nem sempre correspondem aos batimentos cardíacos. Mais frequentemente, o médico observa sopro sistólico e diastólico, o ritmo da codorna é possível. Os pontos de escuta das válvulas cardíacas durante a fibrilação são complementados com ausculta dos vasos do pescoço para determinar o fluxo de retorno do sangue (regurgitação).

Uma ferramenta clínica mais eficaz em tal situação é um ECG com a conclusão de um diagnóstico funcional.

Métodos adicionais de exame físico: palpação e percussão

A recepção inicial do paciente não se limita a ouvir os sons do coração. Para um diagnóstico mais detalhado, são utilizados métodos de palpação e percussão, que não requerem dispositivos adicionais.

A palpação (sondagem) é uma forma de determinar a dor em estruturas externas e profundas, a localização e as alterações no tamanho dos órgãos. A técnica de execução envolve a identificação superficial de formações subcutâneas ou a "imersão" dos dedos do médico nos tecidos moles. O método mais informativo no estudo dos órgãos abdominais.

Em cardiologia, a palpação é usada para avaliar o tórax e o impulso cardíaco (apical).

Em caso de deformidades na região do coração, são palpados:

1. "Corcunda cardíaca" - uma protuberância do tórax causada por uma doença longa e progressiva. O desenvolvimento da deformidade está associado à complacência do tecido ósseo na infância sob a influência de uma cavidade cardíaca aumentada.
2. Em adultos, a ocorrência de alterações patológicas deve-se ao desenvolvimento de pericardite exsudativa (acúmulo de líquido no saco pericárdico) - que se manifesta por lisura ou protrusão dos espaços intercostais.
3. Com aneurisma da aorta ascendente em pacientes, uma pulsação patológica visível é determinada na área da alça (parte superior) do esterno. À palpação, é registrada uma formação elástica e macia, cujos movimentos coincidem com a pulsação das artérias carótidas ou radiais.

Impulso cardíaco (apical) - a projeção da contração do miocárdio na parede anterior do tórax na área de maior contato. O médico diagnostica colocando as palmas das mãos na região do coração (à esquerda do esterno no quarto ou quinto espaço intercostal), após uma determinação aproximada, localiza com o auxílio das falanges terminais dos dedos indicador e médio.

Em pacientes com peso médio sem patologia concomitante, é fixado na forma de um limite (até 2 cm²) pulsações na área do espaço intercostal 5 à esquerda por 1,5-2 cm para dentro da linha hemiclavicular.

Orientação: nos homens, o quarto espaço intercostal está ao nível do mamilo, nas mulheres - abaixo dele.

Os deslocamentos das bordas ocorrem quando as cavidades do ventrículo direito ou esquerdo se expandem. Mudanças de área:

• derramado (mais de 2 cm²) - com diafragma elevado (em mulheres grávidas, pacientes com patologia hepática, ascite), cardiomegalia, enrugamento dos pulmões;
• limitado - com folga do órgão no tórax: hidro ou hemopericárdio, enfisema pulmonar, pneumotórax.

Em alguns casos, é diagnosticado um "impulso cardíaco negativo", que se manifesta pela retração do tórax na altura da pulsação das artérias periféricas. O fenômeno é explicado por um impulso apical limitado, localizado na região da costela: com uma leve protrusão do osso, ocorre uma retração relativa da área adjacente.

A percussão é um método de exame objetivo de um paciente para determinar a localização de um órgão (topográfica) e mudanças na estrutura (comparativa): quanto mais denso o tecido, mais “monótono” é o som. O médico acaricia suavemente o tórax com o dedo: diretamente ou usando um dedo plessímetro (um condutor para amplificar o som). Em cardiologia, o método é usado para estimar indiretamente o tamanho de um órgão através das áreas de "embotamento":

• absoluta - a área de ajuste perfeito do órgão ao tórax, a percussão silenciosa é usada para determinar (sem um plessímetro);
• parente (mais frequentemente usado na prática) - uma projeção na parede torácica da superfície anterior do órgão.

A topografia dos limites em um paciente sem patologias do sistema cardiovascular: superior - ao nível de 3 costelas à esquerda do esterno, à direita - ao longo da borda direita do osso, à esquerda - 0,5 cm para fora da linha hemiclavicular ( no 5º espaço intercostal).

As opções e razões para o deslocamento dos limites são apresentadas na tabela:

Uma diminuição geral na área do órgão é observada no enfisema - os pulmões inchados de ar não "passam" o som da percussão para o coração, de onde os limites são deslocados para dentro.

Além disso, a largura do feixe vascular ao nível do segundo espaço intercostal (direito e esquerdo) é determinada por meio de percussão silenciosa. Um leve abafamento do som 0,5 cm para fora das bordas do esterno é designado como o diâmetro do coração (os valores normais são 4,5-5 cm). O deslocamento da borda esquerda indica a patologia da artéria pulmonar, a direita - da aorta.

Conclusões

A ausculta é um método de estudo da atividade do coração, que revela a patologia do sistema cardiovascular nos estágios iniciais de desenvolvimento e ajuda a obter informações para a escolha de outras táticas de terapia. Entre as vantagens estão um exame rápido (o médico precisa de alguns minutos) e a ausência de equipamentos caros. As desvantagens incluem apenas o fator da subjetividade humana.