Diagnóstico de infarto agudo do miocárdio

Entrevista com paciente

O recurso de um paciente cardiológico a um médico com queixas de dores no peito deve sempre alertar o especialista. Um questionamento detalhado com os detalhes das queixas e o curso da patologia ajuda a estabelecer o rumo da busca diagnóstica.

Os principais pontos que indicam a possibilidade de um ataque cardíaco em um paciente:

• a presença de doença cardíaca coronária (angina pectoris estável, cardiosclerose difusa, infarto do miocárdio);
• fatores de risco: tabagismo, obesidade, hipertensão, aterosclerose, diabetes mellitus;
• fatores provocadores: atividade física excessiva, doenças infecciosas, estresse psicoemocional;
• queixas: dor no peito de caráter espremedor ou ardente, que dura mais de 30 minutos e não é interrompida pela "nitroglicerina".

Além disso, vários pacientes notam uma "aura" 2-3 dias antes do desastre (mais sobre isso no artigo "Estado pré-infarto"):

• fraqueza geral, fadiga desmotivada, desmaios, tonturas;
• aumento da sudorese;
• palpitações.

Inspeção

O exame físico (geral) do paciente é realizado no consultório médico, utilizando-se os métodos de percussão (batida), palpação e ausculta ("ouvir" os sons cardíacos com um estetoscópio).

O infarto do miocárdio é uma patologia que não difere em sinais clínicos específicos que permitem o diagnóstico sem o uso de métodos adicionais. O exame físico é usado para avaliar o estado do sistema cardiovascular e determinar o grau de comprometimento hemodinâmico (circulação sanguínea) em estágio pré-hospitalar.

Sinais clínicos frequentes de ataque cardíaco e suas complicações:

• palidez e alto teor de umidade da pele;
• cianose (cianose) da pele e das membranas mucosas, dedos das mãos e pés frios - indicam o desenvolvimento de insuficiência cardíaca aguda;
• expansão dos limites do coração (fenômeno de percussão) - fala de aneurisma (adelgaçamento e protrusão da parede do miocárdio);
• a pulsação precordial é caracterizada por um batimento cardíaco visível na parede anterior do tórax;
• quadro auscultatório - tons abafados (por redução da contratilidade muscular), sopro sistólico em ápice (com evolução de relativa insuficiência valvar com expansão da cavidade do ventrículo acometido);
• taquicardia (palpitações cardíacas) e hipertensão (leituras de pressão alta) são causadas pela ativação do sistema simpatoadrenal.

Fenômenos mais raros - bradicardia e hipotensão - são característicos do infarto da parede posterior.

Alterações em outros órgãos são registradas com pouca frequência e estão principalmente associadas ao desenvolvimento de insuficiência circulatória aguda. Por exemplo, edema pulmonarque é auscultatório caracterizado por estertores úmidos nos segmentos inferiores.

Mudanças no hemograma e temperatura corporal

A medição da temperatura corporal e um exame de sangue detalhado são métodos geralmente disponíveis para avaliar a condição do paciente e excluir processos inflamatórios agudos.

No caso de enfarte do miocárdio, a temperatura pode subir até 38,0 ° C durante 1-2 dias, a condição persiste durante 4-5 dias. No entanto, a hipertermia ocorre na necrose do músculo focal grande com a liberação de mediadores inflamatórios. Para ataques cardíacos focais pequenos, o aumento da temperatura não é característico.

As alterações mais características em um exame de sangue detalhado para infarto do miocárdio:

• leucocitose - um aumento no nível de glóbulos brancos para 12-15 * 10⁹/ l (norma - 4-9 * 10⁹/ eu);
• deslocamento de facada para a esquerda: um aumento no número de bastonetes (normalmente até 6%), formas jovens e neutrófilos;
• aneosinofilia - a ausência de eosinófilos (a norma é 0-5%);
• a velocidade de hemossedimentação (VHS) aumenta para 20-25 mm / hora no final da primeira semana (a norma é 6-12 mm / hora).

A combinação desses sinais com leucocitose elevada (até 20 * 10⁹/ le mais) indicam um prognóstico desfavorável para o paciente.

Angiografia coronária

De acordo com os padrões modernos, um paciente com suspeita de infarto do miocárdio está sujeito a angiografia coronária urgente (introdução de contraste no leito vascular e seguido por exame de raios-X da patência dos vasos cardíacos). Você pode ler mais sobre esta pesquisa e as peculiaridades de sua implementação aqui.

Eletrocardiografia

A eletrocardiografia (ECG) ainda é considerada o principal método de diagnóstico de infarto agudo do miocárdio.

O método ECG permite não só diagnosticar o infarto do miocárdio, mas também estabelecer o estágio do processo (agudo, subagudo ou cicatriz) e a localização do dano.

As recomendações internacionais da Sociedade Europeia de Cardiologia identificam os seguintes critérios para infarto do miocárdio em filme:

1. Infarto agudo do miocárdio (na ausência de hipertrofia ventricular esquerda e bloqueio de ramo esquerdo):
   • Aumento (ascensão) do segmento ST acima da isolina:> 1 mm (> 0,1 mV) em duas ou mais derivações. Para V₂-V₃ critérios> 2 mm (0,2 mV) em homens e> 1,5 mm (0,15 mV) em mulheres.
   • Depressão do segmento ST> 0,05 mV em duas ou mais derivações.
   • A inversão ("flip" em relação à isolinha) da onda T é superior a 0,1 mV em duas derivações consecutivas.
   • Razão convexa R e R: S> 1.

2. MI anteriormente transferido:
   • Onda Q com duração de mais de 0,02 s nas derivações V₂-V₃; mais de 0,03 se 0,1 mV em I, II, aVL, aVF, V₄-V₆.
   • Complexo QS em V₂-V
   • R> 0,04 s em V₁-V₂, a relação R: S> 1 e uma onda T positiva nessas derivações sem sinais de distúrbio do ritmo.

A determinação da localização das violações por ECG é apresentada na tabela abaixo.

A variante arrítmica de um ataque cardíaco ocorre sem dor torácica característica, mas com distúrbios do ritmo, que são registrados no ECG.

Testes bioquímicos para marcadores de necrose do músculo cardíaco

O “padrão ouro” para confirmar o diagnóstico de IM nas primeiras horas após o início de uma crise de dor é a determinação de marcadores bioquímicos.

O diagnóstico laboratorial de infarto do miocárdio usando enzimas inclui:

• troponinas (frações I, T e C) - proteínas que ficam dentro das fibras dos cardiomiócitos e entram na corrente sanguínea quando o miocárdio é destruído (leia aqui como fazer o teste;
• creatina fosfoquinase, fração cardíaca (CPK-MB);
• proteína de ligação a ácidos graxos (FFA).

Além disso, os técnicos de laboratório determinam indicadores menos específicos: aspartato aminotransferase (AST, que também é um marcador de lesão hepática) e lactato desidrogenase (LDH_1-2).

O tempo de aparecimento e a dinâmica da concentração dos marcadores cardíacos são apresentados na tabela a seguir.

De acordo com os dados anteriores, para o diagnóstico de recorrência de um ataque cardíaco (nos primeiros 28 dias), é aconselhável determinar o CPK-MB ou BSFA, cuja concentração diminui 1-2 dias após o ataque.

A coleta de sangue para marcadores cardíacos é realizada dependendo do tempo de início do ataque e das especificidades das mudanças nas concentrações da enzima: não espere valores elevados de CPK-MB nas primeiras 2 horas.

O atendimento de emergência aos pacientes é fornecido independentemente dos resultados dos diagnósticos laboratoriais, com base em dados clínicos e eletrocardiográficos.

Raio-x do tórax

Os métodos de raios-X raramente são usados ​​na prática dos cardiologistas para diagnosticar o infarto do miocárdio.

De acordo com os protocolos, as radiografias de tórax são indicadas para:

• suspeita de edema pulmonar (falta de ar e estertores úmidos nas regiões inferiores);
• aneurisma agudo do coração (expansão dos limites do embotamento cardíaco, pulsação pericárdica).

Ultrassom do coração (ecocardiografia)

O diagnóstico abrangente de infarto agudo do miocárdio envolve o exame ultrassonográfico precoce do músculo cardíaco. O método da ecocardiografia (EchoCG) é informativo já no primeiro dia, quando são determinados:

• diminuição da contratilidade miocárdica (zona de hipocinesia), o que permite o diagnóstico tópico (por localização);
• queda na fração de ejeção (FE) - o volume relativo que entra no sistema circulatório com uma contração;
• aneurisma agudo do coração - expansão da cavidade com formação de coágulo sanguíneo em áreas não funcionais.

Além disso, o método é utilizado para identificar complicações do infarto do miocárdio: regurgitação valvar (insuficiência), pericardite, presença de coágulos sanguíneos nas câmaras.

Métodos de radioisótopos

O diagnóstico de enfarte do miocárdio na presença de um padrão de ECG duvidoso (por exemplo, com bloqueio do ramo esquerdo, arritmias paroxísticas) envolve a utilização de métodos radionuclídeos.

A opção mais comum é a cintilografia com pirofosfato de tecnécio (99mTc), que se acumula em áreas necróticas do miocárdio. Ao escanear tal área, a zona de infarto adquire a cor mais intensa. O estudo é informativo a partir de 12 horas após o início de um ataque doloroso e até 14 dias.

Ressonância magnética e tomografia computadorizada multislice

A TC e a ressonância magnética no diagnóstico de ataque cardíaco são raramente utilizadas devido à complexidade técnica do estudo e ao baixo conteúdo de informação.

A tomografia computadorizada é mais indicativa para o diagnóstico diferencial de IM com embolia pulmonar, dissecção do aneurisma da aorta torácica e outras patologias do coração e grandes vasos.

A ressonância magnética do coração é altamente segura e informativa na determinação da etiologia do dano miocárdico: isquêmico (com um ataque cardíaco), inflamatório ou traumático. No entanto, a duração do procedimento e as especificações do procedimento (o paciente deve estar imóvel) não permitem a realização de ressonância magnética no período agudo de infarto do miocárdio.

Diagnóstico diferencial

As patologias com maior risco de vida que precisam ser diferenciadas do IM, seus sinais e os estudos usados ​​são apresentados na tabela abaixo.