Sinais, tratamento e classificação da miocardite aguda

Causas de ocorrência

De acordo com a classificação proposta pelo grupo de trabalho sobre miocardite e pericardite da Sociedade Europeia de Cardiologia em 2013, existem três mecanismos para o desenvolvimento do processo inflamatório dos tecidos miocárdicos - infeccioso, imunomediado, tóxico. Na maioria dos casos, ocorre um efeito autoimune mediado nas células do coração, embora os efeitos citotóxicos diretos do fator etiológico também desempenhem um papel no desenvolvimento da doença. Os seguintes mecanismos de dano são distinguidos:

• Efeito tóxico direto do agente etiológico no tecido cardíaco.
• Danos secundários às células miocárdicas causados ​​pela resposta imune do corpo à introdução do patógeno.
• Expressão de citocinas - ativação de sistemas enzimáticos e liberação de substâncias biológicas ativas no miocárdio.
• Indução aberrante de apoptose - são desencadeados processos anormais de destruição de cardiomiócitos saudáveis.

A etiologia da miocardite é apresentada na tabela 1:

Aba. 1

Classificação de miocardite

Em metade dos casos, não é possível estabelecer a etiologia exata. Os cardiologistas chamam essa miocardite de idiopática. Os cientistas também descobriram um fenômeno "geográfico" interessante - no continente europeu, o parvovírus B19 e o vírus do herpes humano tipo 6 são mais frequentemente detectados em cardiobiópsia, no Japão - vírus da hepatite C, na América do Norte - adenovírus. Além disso, uma mudança no principal agente etiológico foi observada ao longo do tempo - até a década de 1990, a miocardite foi causada na maioria dos casos pelo vírus Coxsackie tipo B, de 1995 a 2000. - adenovírus, e desde 2001 - parvovírus B19.

Sintomas e Sinais

O quadro clínico geralmente ocorre várias semanas após a infecção. É importante excluir outras doenças cardíacas e patologias não cardiológicas que ocorram no contexto de angina de peito e hipertensão. O paciente pode reclamar de:

• hipertermia - aumento acentuado da temperatura;
• dor muscular devido à inflamação concomitante dos músculos esqueléticos.
• interrupções no trabalho do coração;
• falta de ar, que "fica à espera" de uma pessoa em repouso ou com mínima atividade física;
• dor no peito em que tomar Nitroglicerina não traz alívio;
• fraqueza geral e sudorese;
• tosse, às vezes com hemoptise - indica uma complicação de miocardite, embolia pulmonar, infarto pulmonar e pneumonia peri-infarto.

A miocardite pode causar insuficiência circulatória - aguda (desenvolve-se em duas semanas) ou crônica (o fenômeno está aumentando gradativamente, mais de 3 meses). Com lesão do miocárdio do ventrículo esquerdo (insuficiência ventricular esquerda), o paciente apresenta sinais de estagnação da circulação pulmonar:

• chiado úmido nos pulmões à ausculta;
• falta de ar em repouso;
• ataques de sufocamento.

Com a deterioração da função do ventrículo direito (insuficiência ventricular direita), surgem inchaço das veias cervicais, edema das extremidades e aumento do fígado. O quadro clínico depende do grau de dano, da atividade do processo inflamatório, o sintoma principal.

Às vezes, a morte súbita devido à fibrilação ventricular pode ser a primeira e única manifestação.

Recursos em crianças

Os pediatras distinguem miocardite congênita e adquirida. As manifestações clínicas em crianças dependem da idade. Freqüentemente, são mal interpretados como sintomas de outras doenças - pneumonia, bronquite obstrutiva, gastroenterocolite.

Durante o período neonatal, a miocardite é caracterizada por um curso grave. Pode ser observado:

• rejeição da mama;
• falta de ar ao sugar;
• síndrome de vômito e regurgitação;
• palidez;
• inchaço das pálpebras;
• ataques de apnéia;
• taquicardia;
• tosse;
• exalação ruidosa;
• retração dos espaços intercostais na inspiração;
• respiração ofegante nos pulmões à ausculta.

Em pré-escolares e escolares primários, a miocardite pode se manifestar por vômitos, dor abdominal, hepatomegalia. Em alunos do ensino médio - fraqueza excessiva, respiração rápida, desmaios.

Mudanças na estrutura muscular do coração com miocardite

Classificação e tipos especiais de doenças

Várias variantes da classificação desta doença foram propostas. A maioria deles leva em consideração a etiologia, patogênese, morfologia, curso, clínica, estágio da doença. Um dos que mais refletem os sintomas de miocardite em adultos é apresentado na tabela. 2

Aba. 2 Classificação clínica e morfológica da miocardite E.B. Lieberman et al. (1991)

Existem também os critérios de Dallas que dividem a miocardite em:

• ativo, surgindo no contexto de infiltração inflamatória (necrose, alterações degenerativas);
• limítrofe - um pequeno número de infiltrados ou nenhum sinal de destruição celular.

Vamos falar mais detalhadamente sobre as formas individuais de miocardite.

Miocardite autoimune

A causa do desenvolvimento é a reação da produção de anticorpos a alérgenos externos (drogas, toxinas).Eles também aparecem em doenças sistêmicas, quando o corpo começa a sintetizar antígenos (lúpus eritematoso sistêmico, doença celíaca).

Uma das variantes da miocardite autoimune é a rejeição do coração transplantado devido à produção de alógenos.

Miocardite tóxica

Ao examinar o coração sob um microscópio, praticamente não há eosinófilos (leucócitos característicos de alergias), focos de necrose são revelados com compactação subsequente. A intoxicação por cocaína causa miocardite aguda, que é acompanhada por edema pulmonar.

No caso de tomar antibióticos antraciclínicos, desenvolve-se distrofia, seguida de cardiosclerose, frequentemente acompanhada de pericardite. No caso de intoxicação por alguns compostos, as manifestações só podem ser expressas por alterações no eletrocardiograma.

Miocardite diftérica

A difteria em ¼ dos casos é acompanhada por distrofia miocárdica. Nesse caso, as vias responsáveis ​​pelo transporte do sinal elétrico costumam ser afetadas. As complicações geralmente ocorrem na segunda semana da doença. O aumento do coração e a insuficiência cardíaca são característicos.

Miocardite eosinofílica

Ocorre com mais frequência em pessoas que usam drogas ou substâncias tóxicas, geralmente acompanhadas de erupções cutâneas com coceira e com manchas. Ao microscópio - focos de necrose e infiltração eosinofílica.

Célula gigante

Difere na taquicardia ventricular persistente e na insuficiência cardíaca progressiva. Menos comuns são os distúrbios de condução.

Miocardite idiopática de Abramov-Fiedler

Doença rara caracterizada por progressão maligna e desenvolvimento de insuficiência ventricular direita. Aparecem arritmias e eventos tromboembólicos. Em um curso crônico, pode prosseguir latentemente, terminando em morte súbita.

Miocardite idiopática de Abramov-Fiedler ao microscópio (fonte: beregi-serdce.com)

Miocardite difusa

É manifestada por extensos danos à camada muscular. Como as crianças e os jovens sofrem com mais frequência, alguns autores a chamam de doença "jovem". Freqüentemente, é miocardite infecciosa, acompanhada de febre, distúrbios do ritmo cardíaco, distensão do coração.

Miocardite reumática

Na febre reumática aguda, 50 a 90% do coração sofre, que se manifesta por endomiocardite. Os sintomas incluem dor nas articulações, nódulos granulomatosos subcutâneos e convulsões.

A miocardite focal freqüentemente afeta a parede posterior do átrio esquerdo e afeta o músculo papilar esquerdo posterior.

Uma das formas de miocardite, os cientistas consideram a cardiomiopatia periparto - uma patologia que ocorre no final da gravidez ou após o parto, caracterizada por insuficiência ventricular esquerda.

Critério de diagnóstico

A maioria dos casos de miocardite não é clinicamente aparente. A biópsia endomiocárdica é considerada a base do diagnóstico. Mas dada a invasividade da técnica, em 2013 foram propostos critérios europeus, segundo os quais um médico pode suspeitar da patologia em questão e determinar a necessidade de mini-cirurgia. Esses incluem:

• sintomático: síndrome de dor, distúrbios respiratórios, perda de consciência, arritmias, choque cardiogênico (uma queda acentuada na pressão) de origem desconhecida;
• dados de exames laboratoriais e instrumentais.

Análises

O diagnóstico laboratorial da miocardite inclui: exames de sangue gerais e bioquímicos, rastreamento reumatológico, métodos imunológicos. Preste atenção especial a:

• marcadores de inflamação (aumento da ESR, proteína C reativa, aumento do número de eosinófilos);
• níveis aumentados de troponinas cardíacas, creatina quinase;
• um aumento nos títulos de anticorpos virais e a determinação daqueles para as células do coração.

As alterações acima não podem confirmar ou negar com precisão a miocardite no paciente, uma vez que muitas delas (VHS, proteína C reativa) não são específicas e a detecção de anticorpos para um determinado tipo de vírus não indica a presença de miocardite.

Sinais ecocardiográficos

A ecocardiografia permite avaliar o tamanho das câmaras, a espessura das paredes dos ventrículos e indicadores que refletem a função do miocárdio. Graças a ela, outras causas de insuficiência cardíaca podem ser excluídas. Um exame é prescrito para avaliar a eficácia da terapia e antes da biópsia endomiocárdica.

ECG

O resultado da decodificação do eletrocardiograma não é uma conclusão confiável. Anormalidades no EKG indicam o envolvimento do miocárdio no processo patológico. Algumas alterações podem servir como marcador de mau prognóstico da doença.

Cintilografia, tomografia e outros métodos

Dada a alta toxicidade para o corpo dos métodos radionuclídeos, a cintilografia é realizada apenas com o propósito de diagnosticar sarcoidose.

O método de exame não invasivo mais ideal é a ressonância magnética. Dá ao médico uma ideia dos processos patológicos existentes no miocárdio. Mas o conteúdo da informação diminui com o longo curso crônico da doença. Além disso, a ressonância magnética não pode ser realizada em pacientes com condições de risco de vida.

A angiografia coronária excluirá a isquemia como causa de insuficiência circulatória. As radiografias de tórax revelarão aumento do coração, sinais de hipertensão pulmonar e derrame pleural.

Tratamento

O tratamento da miocardite visa eliminar a causa, a congestão e melhorar a circulação sanguínea no corpo. Existem dois tipos de terapia:

1. Etiológico - indicação de antibióticos e antivirais para miocardite infecciosa, imunossupressores - no caso de doenças sistêmicas, sarcoidose, glicocorticóides (Prednisolona) - no caso de distúrbios alérgicos, suspensão do medicamento - se o dano miocárdico estiver associado aos efeitos tóxicos do medicamento.
2. Sintomático - recomenda-se a limitação da atividade física, o uso de sal, a exclusão de bebidas alcoólicas, o combate aos distúrbios do ritmo e da condução, a insuficiência circulatória, a prevenção de doenças potencialmente fatais.

Dos medicamentos, são prescritos vasodilatadores (dilatar os vasos sanguíneos), inibidores da enzima de conversão da angiotensina, beta-bloqueadores, diuréticos. Os anticoagulantes podem ser recomendados como prevenção de eventos tromboembólicos, embora não haja evidências confiáveis ​​sobre a adequação de seu uso. A precaução requer a indicação de medicamentos antiarrítmicos, pois em alguns casos podem agravar o curso da insuficiência cardíaca.

A digoxina é contra-indicada em distúrbios circulatórios agudos em pacientes com miocardite viral.

Em alguns casos, a miocardite requer intervenção cirúrgica:

• estimulação cardíaca transvenosa urgente (temporária) - como uma terapia de emergência para bloqueio atrioventricular completo;
• o uso de uma máquina coração-pulmão ou oxigenação por membrana extracorpórea.

Indicações para hospitalização

Pacientes com sintomas de miocardite aguda devem ser hospitalizados. No curso crônico da doença, a hospitalização é necessária em caso de agravamento do quadro e em caso de distúrbios hemodinâmicos. Em uma instituição médica, você pode fornecer:

• monitoramento hemodinâmico e cardiológico;
• oxigenoterapia;
• fluidoterapia adequada.

Indivíduos com condições de risco de vida requerem tratamento e cuidados em unidades de terapia intensiva.

Terapia de exercício e reabilitação após miocardite

Depois de sofrer miocardite, os pacientes precisam de medidas de reabilitação. Recomenda-se terapia de suporte em casa e no sanatório, além do acompanhamento regular de um cardiologista, cuja duração depende do desfecho da doença, em média - pelo menos um ano.Esportes são possíveis não antes de 6 meses após a normalização da função miocárdica.

As consequências da miocardite

Os resultados da miocardite podem ser a recuperação e restauração completa das funções do músculo cardíaco, o desenvolvimento de insuficiência circulatória, bem como efeitos residuais na forma de arritmias. Os pacientes precisam de prevenção na forma de:

• remediação de focos de infecções;
• prevenção de complicações purulentas com reduções;
• vacinações preventivas;
• conformidade com as regras básicas de higiene.

Os pacientes devem ser informados sobre os mecanismos de desenvolvimento, a importância dos procedimentos diagnósticos, a adesão ao tratamento, as consequências da miocardite.

Previsão

Nas formas aguda e fulminante de miocardite, na maioria dos casos, ocorre recuperação completa. O curso subagudo e crônico piora significativamente o prognóstico. O desenvolvimento de insuficiência cardíaca grau III e IV da NYHA, bem como focos de realce tardio na ressonância magnética, tem consequências adversas.