Sinais de isquemia no ECG: como determinar

O que é isquemia e como ela afeta o miocárdio

A isquemia é uma diminuição no fornecimento de sangue a um órgão ou tecidos devido ao fluxo sanguíneo arterial insuficiente. A limitação da corrente de curto prazo não leva a danos irreversíveis, a longo prazo - causa consequências na forma de morte do tecido (necrose) da área que abastece o vaso doente.

Órgãos com alto consumo de oxigênio (coração e cérebro) são mais sensíveis ao fluxo sanguíneo insuficiente.

A DIC é uma inadequação aguda ou persistente da demanda de oxigênio dos cardiomiócitos e da capacidade do sistema circulatório de fornecer oxigênio devido à doença arterial coronariana. Na isquemia, ocorre uma diminuição no fluxo sanguíneo devido a uma combinação de estenose vascular e anormalidades do tom da parede causadas por disfunção endotelial (revestimento interno das arteríolas).

Na maioria dos pacientes com doença arterial coronariana, o principal processo patológico nos vasos coronários é a aterosclerose. Um sintoma específico da doença é a dor no peito durante o estresse físico e emocional, que passa em repouso ou após o comprimido de "nitroglicerina".

A isquemia miocárdica se desenvolve quando o lúmen da artéria coronária é bloqueado por uma placa de colesterol em 70% ou mais. Nesses casos, mesmo a dilatação máxima de pequenos vasos não fornece sangue suficiente aos cardiomiócitos, e os sinais de falta de oxigênio se desenvolvem durante o estresse físico ou emocional. Artérias estreitadas em 90% não fornecem oxigênio ao coração, mesmo em repouso.

O processo é agravado pela microcirculação prejudicada devido ao aumento da coagulação do sangue e à formação de pequenos coágulos de sangue nos ramos da artéria coronária.

O dano isquêmico aos cardiomiócitos causa:

1. Distúrbios do suprimento de energia dos cardiomiócitos.
2. Mudanças nas propriedades e estrutura das membranas celulares, atividade enzimática e desequilíbrio eletrolítico.
3. Falhas do programa genético das células do miocárdio.
4. Distúrbios da inervação autonômica da atividade cardíaca.
5. Remodelação do miocárdio (crescimento desordenado de cardiomiócitos, aumento da massa de tecido conjuntivo).

Essas alterações levam à diminuição progressiva da contratilidade miocárdica, limitação de sua funcionalidade e desenvolvimento de insuficiência cardíaca.

A isquemia não persiste por muito tempo. Ou o fluxo sanguíneo adequado para o órgão é restaurado ou ocorre dano às fibras musculares. A mais vulnerável é a camada subendocárdica (interna) do miocárdio, que é mal suprida com sangue e exposta à pressão.

Classificação IHD de acordo com CID-10:

1. Angina pectoris:
   • Estábulo.
   • Instável.
   • Com vasoespasmo.
   • Não especificado.

2. Infarto agudo do miocárdio (MI):
   • Transmural.
   • Subendocárdico.
   • Repetido.

3. Complicações do MI.
4. Outras formas:
   • Isquemia indolor.
   • Trombose coronária.
   • Doença cardíaca isquêmica aguda.
   • Síndrome de Dressler.

Sinais eletrocardiográficos de doença arterial coronariana

As alterações no ECG na doença isquêmica do coração são causadas por deficiência de oxigênio decorrente da patologia dos vasos coronários e distúrbios de energia nos cardiomiócitos.

Métodos para detectar isquemia:

1. ECG simples de 12 derivações.
2. Com derivações adicionais - para o diagnóstico de certas localizações de isquemia, que não são registradas com um ECG convencional.
3. Monitoramento Holter (registro de ECG por 24-48 horas).
4. ECG de esforço (teste de esforço) - para determinar a patologia latente.
5. Com amostras medicinais.

Em 50% dos pacientes com doença arterial coronariana em repouso, não há sinais de isquemia no ECG. Portanto, o "padrão ouro" no diagnóstico ambulatorial dessa doença é o teste de esforço. Este procedimento resolve vários problemas ao mesmo tempo:

• detecção de insuficiência coronária latente;
• registro de distúrbios de ritmo fugazes;
• designação do limite de tolerância ao exercício.

Os mais comumente usados ​​são a bicicleta ergométrica ou o teste de esteira (esteira). Em uma pessoa com vasos saudáveis, essa carga causa dilatação das artérias coronárias e um aumento da contratilidade miocárdica, que é necessária para garantir um fluxo sanguíneo adequado. No caso de doença arterial coronariana, as artérias coronárias já estão dilatadas antes do carregamento e não compensam as necessidades. Como resultado, ocorre angina de peito e a isquemia é registrada no ECG.

A bicicleta ergométrica é realizada em uma bicicleta ergométrica especial. Sensores de ECG e um manguito de tonômetro são fixados no paciente para monitorar os parâmetros hemodinâmicos. O procedimento leva de 15 a 20 minutos. Durante esse tempo, a carga aumenta gradualmente de 25 para 50 watts. Os pacientes com doenças cardíacas graves podem fazer pausas curtas.

O teste é interrompido se:

• Alterações de ECG no segmento ST;
• um ataque de dor no peito;
• queda na pressão arterial;
• aumento da pressão arterial em mais de 200 mm Hg. Arte .;
• atingir o limiar de freqüência cardíaca para uma determinada idade;
• falta de ar severa;
• distúrbios graves do ritmo;
• tontura, fraqueza severa, náusea;
• recusa do paciente.

O teste em esteira difere da bicicleta ergométrica apenas porque o paciente realiza atividade física em esteira com variação do ângulo de inclinação.

Os testes de esforço são contra-indicados para:

• síndrome coronariana aguda;
• curso instável da angina de peito;
• insuficiência circulatória grave;
• acidente vascular encefálico;
• tromboflebite;
• crise de hipertensão;
• arritmias graves;
• defeitos cardíacos descompensados;
• dor severa em doenças do sistema músculo-esquelético.

A isquemia retarda os processos de repolarização no cardiomiócito ou altera a direção da onda elétrica. No ECG em IHD, essas violações correspondem a alargamento, depressão e alterações na configuração do segmento ST. Na síndrome coronariana aguda, as principais alterações patológicas são observadas no complexo QRS e no segmento S-T.

O grau de alterações no ECG está diretamente relacionado à extensão do processo e à duração da isquemia. Com angina de peito estável, os sinais de insuficiência coronária no cardiograma obtido no período interictal podem não ser determinados. E no caso de enfarte do miocárdio, as violações são registadas na fase aguda e após vários anos.

Um dos primeiros sinais de insuficiência do fluxo sanguíneo coronário é o aparecimento de uma borda nítida distinta da transição do segmento S-T para a onda T. O crescimento adicional da placa aterosclerótica agrava a depressão S-T abaixo da isolina.

Tipos de depressão do intervalo S-T na doença arterial coronariana:

As alterações no segmento S-T na doença arterial coronariana são mais claramente visíveis nas derivações:

• V4-V6;
• II, III;
• aVF, I, aVL.

Ao contrário da síndrome coronariana aguda na DIC, as alterações S-T são estáveis ​​ao longo de meses e até anos.

A depressão do segmento S-T está presente quando:

• hipertrofia ventricular;
• miocardite;
• pericardite;
• Terapia digitálica;
• hipocalemia;
• distrofia miocárdica;
• bloqueio de ramo de feixe, síndrome de WPW;
• pancreatite aguda, colecistite, doença do cálculo biliar, hérnia diafragmática (reação reflexa);
• insuficiência pulmonar;
• embolia pulmonar;
• envenenamento com nicotina;
• Angina de Prinzmetal;
• distonia vegetativa.

A maior estabilidade na doença arterial coronariana nas alterações da onda T (a chamada "coronária"). É negativo, simétrico, com amplitude superior a 5 mm T, o que sinaliza grave dano isquêmico ao miocárdio. Um dente arredondado e de formato irregular indica mudanças menos pronunciadas no músculo cardíaco.

Quanto mais longe o eletrodo for instalado do local que é suprido com sangue pelo vaso danificado, menos pronunciados serão os sinais de isquemia no ECG.

As mudanças da onda T são registradas em:

• eletrodos do tórax esquerdo;
• EU;
• aVL;
• III;
• aVF.

Mas mudanças semelhantes nas ondas T também são observadas com:

• embolia pulmonar;
• mixoma;
• miocardite;
• pericardite constritiva;
• hipertrofia ventricular;
• bloqueios da condução cardíaca;
• desequilíbrio eletrolítico;
• tabagismo excessivo;
• hipocalemia;
• processos disormonais;
• estresse;
• tomar certos medicamentos.

Com curso prolongado de cardiopatia isquêmica ao ECG, manifesta-se o alargamento da onda P. Esse é um sinal de prognóstico desfavorável quanto ao risco de síndrome coronariana aguda e fibrilação atrial.

Uma desaceleração na condução elétrica também é observada durante a sístole ventricular (Q-T). O coração em condições de falta de oxigênio, que é causada pela cardiosclerose aterosclerótica, leva cada vez mais tempo para se contrair.

Devido a uma diminuição no fluxo sanguíneo coronário, ocorrem arritmias e bloqueios:

• extra-sístoles;
• taquicardia sinusal, bradicardia;
• flutter atrial;
• taquicardia paroxística;
• bloqueio atrioventricular;
• bloqueio das pernas do feixe de His.

O grau extremo de isquemia do músculo cardíaco é o infarto do miocárdio. Se a necrose afetar todas as camadas musculares, há uma alta probabilidade de arritmias fatais, parada cardíaca, ruptura dos músculos papilares, tromboembolismo, aneurisma ventricular, insuficiência circulatória aguda e edema pulmonar cardiogênico.

Com o auxílio de um ECG padrão, dados confiáveis ​​sobre a localização e área da lesão são obtidos já na fase pré-hospitalar.

O diagnóstico de infarto do miocárdio posterior e basal, quando o ventrículo esquerdo é afetado no ponto de contato com o diafragma, é muito difícil. Nesses casos, são necessários cabos adicionais V7-V9 e cabos dorsais no céu.

Com que frequência deve ser feito um cardiograma para um paciente com doença isquêmica?

O diagnóstico de doença isquêmica do coração é estabelecido apenas com base em levantamento detalhado, exame, descrição de um ECG em repouso e realizado durante uma crise, com esforço físico e, se necessário, realizados ecocardiografia e cineangiocoronariografia.

Freqüentemente, nos estágios iniciais da doença arterial coronariana, os sinais isquêmicos em um ECG obtido no período interictal não são detectados. A patologia é encontrada durante o teste de exercício funcional ou monitoramento Holter. Esses métodos ajudam a revelar áreas ocultas de danos e registrar uma forma indolor de isquemia, que é de grande perigo.

De acordo com as normas do exame clínico, os pacientes com evolução estável da doença arterial coronariana realizam um ECG anualmente.

Pacientes com diagnóstico recente, que são selecionados para terapia adequada, têm um cardiograma realizado com mais frequência.

Um ECG não programado é indicado para:

• ataques de dor atípicos para um determinado paciente;
• episódios prolongados de angina de peito;
• a ocorrência de distúrbios do ritmo.

Além disso, um ECG para isquemia miocárdica é indicado antes da realização de veloergometria, angiografia coronária, implante de stent e cirurgia de revascularização do miocárdio.

Conclusões

O ECG é um estudo seguro e indolor que pode ser realizado em todos os pacientes, sem exceção. A eletrocardiografia não requer preparação prévia.

Mas lembre-se de que o diagnóstico de doença isquêmica do coração pelo ECG é condicionalmente confiável apenas se o estudo foi realizado no momento de um ataque de angina de peito. Várias patologias ao mesmo tempo apresentam indicadores semelhantes quando decifradas. Um conjunto de medidas diagnósticas pode confirmar a cardiopatia isquêmica.