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Cardiologia

Sintomas e tratamento da estenose mitral

O que é estenose mitral?

A estenose mitral (EM) é uma patologia cardíaca causada por um defeito estrutural anormal (estreitamento da abertura atrioventricular esquerda) que impede a passagem do sangue do átrio esquerdo para o ventrículo, causado por processos degenerativos da válvula mitral (VM).

O estreitamento da abertura AV esquerda (atrioventricular) ocorre devido à adesão, e então fusão das bordas tangentes das válvulas do MC, os locais de fusão são chamados de comissuras. Em seguida, as válvulas achatam, encurtam e engrossam os filamentos cordais. A consequência disso é o prolapso das válvulas MV para a cavidade do ventrículo.

O efeito hemodinâmico causa dano à válvula dos folhetos com trombose parietal. A maior organização dos coágulos sanguíneos provoca uma fusão ainda maior das válvulas MV e a progressão da doença. Com o MS, o processo envolve as estruturas que ficam sob a válvula: as cordas encurtam, engrossam e crescem juntas. Às vezes ocorre uma calcificação das comissuras, o que torna as folhas praticamente imóveis.

As razões para o desenvolvimento do defeito e sua classificação

Etiologia de MS:

  • Reumatismo (em 80% dos casos);
  • Endocardite infecciosa, séptica;
  • LES, artrite reumatóide, doenças de armazenamento, amiloidose;
  • Hipertrofia assimétrica do VE na CMH;
  • CHD (síndrome de Lutembashe, ducto de Botallov aberto, fibroelastose miocárdica, coarctação da aorta, estenose subaórtica);
  • Mixoma;
  • Trombo no átrio esquerdo;
  • Carcinomatose;
  • Sífilis terciária;
  • A ação de medicamentos (preparações à base de absinto);
  • Reestenose após comissurotomia, próteses MK.

Tipos de estenose mitral

Pelas características anatômicas do estreitamento:

  • Estreitando como uma casa de botão de jaqueta - a válvula parece um jumper com fusão marginal de válvulas fibrosadas, um ligeiro encurtamento dos filamentos cordais é visualizado;
  • Estreitamento em forma de funil do tipo "boca de peixe" - as cúspides das válvulas são soldadas a baixo aos músculos papilares;
  • Estenose combinada.

O grau de estreitamento da válvula mitral

Em uma pessoa saudável, a área da boca AV esquerda é de 4-6 cm2. Clinicamente, a estenose se manifesta quando a área diminui para 2 cm2... Ao estreitar para 1 cm2 há uma diminuição acentuada na tolerância ao exercício.

De acordo com a magnitude do estreitamento do MK, a estenose é dividida em:

  • Estenose mínima;
  • Sharp - menos de 0,5 cm de área total2;
  • Pronunciada - área de 0,5 a 1 cm2;
  • Moderado - diminuindo de 1 a 1,5 cm2;
  • Menor - área do orifício com mais de 2 cm2.

Os principais sintomas e sinais clínicos da patologia

A semiótica das manifestações clínicas da doença depende do estágio da estenose:

  1. I - compensatório - o paciente não tem queixas. Os sinais de EM são encontrados na ausculta, ecocardiografia, no ECG, apenas sinais de sobrecarga do AE;
  2. II - estagnação em pequeno círculo - com paroxismos de falta de ar, incapacidade;
  3. III - insuficiência ventricular direita - hipertensão pulmonar persistente com formação de uma "segunda barreira", a ICC;
  4. IV - distrófico - sintomas de distúrbios do fluxo sanguíneo em ambos os círculos, suporte medicamentoso pode melhorar temporariamente o quadro, distúrbio do ritmo;
  5. V - terminal - distúrbios circulatórios críticos são comparáveis ​​ao estágio de ICC III.

Sintomas subjetivos de estenose mitral:

  • diminuição da tolerância ao exercício;
  • fadiga crônica, dispneia paroxística (tardia e em repouso);
  • tosse com hemoptise;
  • infecções pulmonares recorrentes (bronquite, pneumonia);
  • palpitações;
  • edema no hipocôndrio direito;
  • rouquidão (AE hipertrofiado comprime o nervo recorrente laríngeo esquerdo - S. Ortner), desconforto na região pericárdica.

Dados objetivos:

  • Facies mitralis - rubor de borboleta vermelho-azulado no rosto
  • "Saliência cardíaca", a presença de pulsação epigástrica (hipertrofia pancreática);
  • Edema periférico, acrocianose, hepatomegalia, hidrotórax, ascite;
  • Taquicardia, fibrilação atrial, pulso deferente (diferença nos pulsos nas artérias radiais);
  • Vibração diastólica do tórax ("barulho de gato");
  • Percussão - alargamento das bordas do embotamento cardíaco para cima e para a direita;
  • Imagem auscultatória: "ritmo de codorna"
    • tom forte e estridente no espaço intercostal IV à esquerda,
    • o barulho da abertura do MK no final do tom II;
    • sopro protodastólico com amplificação pré-sistólica;
    • acento do tom II no segundo espaço intercostal à direita e o ruído de esmaecimento de Graham-Still.

De acordo com os resultados do ECG, existem:

  1. Sintomas de hipertrofia atrial esquerda e sobrecarga:
    1. P dois apicais em I, avL, V4,5,6;
    2. Salto significativo na amplitude e duração da onda P na segunda fase em V1;
    3. O alongamento do período da deflexão interna P é maior que 0,06 s.
  2. Sintomas de hipertrofia do coração direito:
    1. 2.1 Desvio de EOS para a direita, deslocamento do intervalo S-T e inversão da onda T em avF, III;
    2. 2.2 Crescimento da onda R na direita, onda S nas derivações do tórax esquerdo;
    3. 2.3 Depressão do segmento ST e T negativo nas derivações torácicas direitas.
  3. Bloqueio de LNBH de gravidade variável.
  4. Fibrilação atrial em ondas grandes.

A ecocardiografia contém:

  • Movimento unilateral de ambas as válvulas MK anteriormente;
  • Retardar o bloqueio prematuro da válvula anterior do MK durante a diástole;
  • Diminuição da amplitude de movimento da faixa anterior do MC;
  • Diâmetro expandido das cavidades do coração esquerdo.

Para esclarecer o estágio da doença, Ro-graphy de OGK, ultrassom de OBP, teste de tolerância ao exercício são realizados.

Características dos distúrbios hemodinâmicos na estenose mitral

A área do orifício, após a qual distúrbios hemodinâmicos significativos ocorrem -1-1,5 cm2... A pressão intracavitária normal no átrio esquerdo varia de 5 a 6 mm Hg, e o gradiente de pressão diastólica entre o AE e o VE é de 1–2 mm Hg.

A estenose do forame AV esquerdo impede o fluxo sanguíneo e altera os parâmetros hemodinâmicos intracardíacos. Estreitamento da boca do MK para 1 cm2 causa um aumento na pressão intracavitária do átrio esquerdo e nas vênulas pulmonares de até 25-30 mm Hg. e o crescimento do gradiente diastólico até 30-40 mm Hg. A pressão intracavitária alta causa hipertrofia da camada muscular do átrio esquerdo para garantir que o sangue seja empurrado para o VE. Pelo orifício estreitado, o fluxo sanguíneo diminui, o tempo de enchimento do VE é alongado, portanto, o AE é esvaziado por muito tempo e não completamente.

A diminuição do suprimento sangüíneo do VE causa sístole ineficaz, diminuição da fração de ejeção e, como consequência, volume sanguíneo minuto. O aumento da pressão é transmitido passivamente do AE para os vasos pulmonares, provocando hipertensão pulmonar. Quando a pressão limítrofe nos vasos dos pulmões é atingida (acima de 30 mm Hg), um espasmo pré-capilar protetor de pequenas arteríolas do pequeno círculo se desenvolve (reflexo barorreceptor de Kitaev). O resultado de um espasmo prolongado é o endurecimento da parede vascular, o que agrava ainda mais o fenômeno da insuficiência da circulação pulmonar.

A hipertensão refratária do pequeno círculo (mais de 150-180 mm Hg) leva a um espessamento das paredes do ventrículo direito e, subsequentemente, à sua dilatação tonogênica com relativa insuficiência da válvula tricúspide. O resultado dos processos patológicos acima é a descompensação da circulação sanguínea em um grande círculo.

Tratamento da doença

Infelizmente, não existe uma terapia conservadora específica para essa doença. A medicação visa:

  • Prevenção de doenças reumáticas do coração;
  • Profilaxia antibiótica antes de procedimentos invasivos (prevenção de endocardite infecciosa);
  • Terapia das complicações surgidas.

Indicações para o tratamento conservador (medicamentoso) e suas principais características

Indicações para tratamento conservador de pacientes com EM:

  • Estágios I, II e V de estenose (quando o tratamento invasivo não é aconselhável);
  • Correção de hipertensão pulmonar, distúrbios do ritmo, hemoptise, HNK;
  • Atendimento de emergência para edema pulmonar.

O regime de terapia de MS inclui:

  • Diuréticos
  • Nitratos de liberação sustentada;
  • β-bloqueadores;
  • Anticoagulantes;
  • Bloqueadores de cálcio2+-canais;
  • Drogas antiarrítmicas.

Quando é realizada a cirurgia e como é realizada?

Indicações para tratamento cirúrgico:

  • Sintomas de hipertensão pulmonar;
  • Área do furo MC menor que 1,5 cm2;
  • Curso assintomático com alto risco de tromboembolismo;
  • Planejamento da gravidez.

Tipos de tratamentos invasivos:

  1. A comissurotomia mitral percutânea é uma ruptura ou desmembramento das comissuras fundidas por meio de um balão inserido através de um cateter através do septo interatrial. Possui alta eficiência, baixo risco de complicações, recuperação rápida. Não usado em estágios avançados e complicações intracardíacas.
  2. A valvotomia aberta é uma cirurgia cardíaca que utiliza oxigenação extracorpórea. É realizada na presença de trombo no AE, calcificação de ambas as comissuras, cardiopatia combinada, doença arterial coronariana com a necessária revascularização do miocárdio.
  3. Anuloplastia (troca valvar mitral) - é realizada em pacientes com lesões críticas do aparelho valvar, classe III / IV da NYHA. Tem maior risco de complicações, mortalidade comparável à comissurotomia. O cumprimento de todas as recomendações de reabilitação pós-operatória reduz significativamente os riscos acima.

Qual é o prognóstico para pacientes com estenose mitral de gravidade variável?

Sem tratamento cirúrgico, a expectativa de vida dos pacientes com EM é de 40-45 anos, cerca de 15% dos pacientes superam a marca dos cinquenta anos.

O tratamento invasivo da estenose da válvula mitral pode prolongar e melhorar significativamente a qualidade de vida. A sobrevida pós-operatória de 10 anos é de 85%.

O prognóstico é mais desfavorável para pacientes com estágios IV e V, quando as capacidades compensatórias do miocárdio são insuficientes e se desenvolvem lesões irreversíveis de órgãos internos. A correção medicamentosa de complicações ajuda a prolongar um pouco a vida.

Conclusões

Apesar do curso relativamente favorável da estenose mitral, com suporte medicamentoso insuficiente e ausência de tratamento cirúrgico, ocorre inevitavelmente a descompensação circulatória. As principais causas de morte dos pacientes: insuficiência cardíaca progressiva, complicações tromboembólicas, distúrbios fatais do ritmo. A prevenção primária e secundária da doença reumática cardíaca reduz significativamente o risco de desenvolver estenose mitral.

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