Sintomas, formas e tratamentos para fibrilação atrial (fibrilação atrial)

O que é isso?

A fibrilação atrial é um distúrbio do ritmo no qual as fibras musculares de uma determinada parte do coração se contraem não apenas desordenadamente, mas também com uma frequência enorme - de 300 a 600 batimentos por minuto. Nesse caso, o processo é inconsistente, caótico e também leva à disfunção ventricular. Externamente, essa "dança" do coração se manifesta por um aumento na freqüência cardíaca. Este último costuma ser difícil de sentir, porque parece piscar. É essa comparação que deu à patologia seu segundo nome - fibrilação atrial.

Ao lado do texto do diagnóstico no atestado de incapacidade para o trabalho encontra-se o código I 48 pertencente à fibrilação atrial na CID 10ª revisão.

Temos que admitir que, apesar dos enormes avanços da medicina no tratamento dessa doença, ela continua sendo uma das principais causas de derrame, insuficiência cardíaca e morte súbita. Ao mesmo tempo, prevê-se um aumento no número de tais pacientes. Este último está associado ao aumento da esperança de vida e, consequentemente, do número de idosos com arritmia.

Qual é a diferença entre fibrilação e vibração

Quero ressaltar que é um erro comum identificar essas duas perturbações do ritmo. Na verdade, a fibrilação atrial e o flutter atrial têm origens e manifestações diferentes. O primeiro é caracterizado por:

• contração caótica dos cardiomiócitos (células do músculo cardíaco) com diferentes intervalos entre eles;
• a presença de múltiplos focos localizados no átrio esquerdo e criando descargas patológicas extraordinárias.

Oscilação - uma versão mais leve de arritmia. Embora a frequência cardíaca alcance 200-400 batimentos por minuto, o coração bate ao mesmo tempo em intervalos regulares. Isso é possível devido à contração coordenada das fibras musculares, uma vez que os impulsos vêm de um foco de excitação. Você pode ler mais sobre este tipo de distúrbio do ritmo aqui.

Prevalência na sociedade

A fibrilação atrial taquistólica, a forma mais comum, ocorre em 3% dos adultos com 20 anos ou mais. Além disso, os idosos sofrem mais com a doença. Essa tendência se deve a vários fatores:

• aumento da expectativa de vida;
• diagnóstico precoce de formas assintomáticas de patologia;
• o desenvolvimento de doenças concomitantes que contribuem para o aparecimento de fibrilação atrial.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, em 2010, a patologia foi encontrada em 33,5 milhões de habitantes do planeta.

Verificou-se que o risco de adoecer nas mulheres é ligeiramente menor do que nos homens. Mas, ao mesmo tempo, os primeiros são mais propensos a acidentes vasculares cerebrais, apresentam um maior número de doenças concomitantes e um quadro clínico pronunciado de fibrilação.

Causas da doença e aspectos genéticos

Quero observar que é muito importante distinguir a verdadeira causa da fibrilação atrial dos fatores que apenas contribuem para a manifestação da doença.

A patologia é baseada em uma mutação genética, uma espécie de "colapso". Mesmo que não haja riscos cardiovasculares associados, a chance de fibrilação atrial em pacientes com esse defeito no DNA é muito alta.

No momento, existem cerca de 14 variantes de mudanças no genótipo que levam a distúrbios do ritmo. Acredita-se que a mutação mais comum e significativa esteja localizada no cromossomo 4q25.

Nessa situação, ocorre uma violação complexa das estruturas e funções do miocárdio atrial - ocorre sua remodelação.

No futuro, prevê-se recorrer ao auxílio da análise genômica, que irá melhorar o prognóstico da doença e reduzir as incapacidades pelo diagnóstico precoce da patologia e tratamento oportuno.

Diagnóstico

O método mais informativo para diagnosticar a fibrilação atrial é o ECG.

Mas antes disso, o médico fará uma anamnese. Informações importantes serão informações sobre:

• distúrbios de ritmo semelhantes no parente mais próximo;
• doenças concomitantes, por exemplo, patologia dos pulmões, glândula tireóide, trato gastrointestinal;
• manifestações iniciais da menopausa em mulheres.

Se o próprio paciente notou uma irregularidade no pulso, o médico perguntará há quanto tempo essas alterações são observadas e se foram feitas tentativas para eliminá-las. Isso é seguido por um exame físico, que permitirá imediatamente o diagnóstico diferencial com flutter. Na verdade, com a fibrilação atrial, os batimentos cardíacos ocorrem em intervalos diferentes.

Ouvi-lo revelará a ineficácia das contrações do nosso "motor". Isso significa que a freqüência cardíaca determinada neste caso será diferente da freqüência cardíaca palpada no pulso. O volume "flutuante" do primeiro tom também chamará a atenção. Por mais informativo que seja o exame físico, no entanto, em alguns casos de taquicardia grave, o médico não consegue compreender a causa da doença e dar uma conclusão sobre a irregularidade do ritmo. Em seguida, o eletrocardiograma vem ao resgate.

Sinais de ECG

O exame do paciente, especialmente na velhice, por meio de um ECG, deve ser realizado a cada visita ao médico. Isso pode reduzir significativamente o número de consequências da fibrilação atrial (acidente vascular cerebral isquêmico, insuficiência cardíaca aguda) e melhorar o diagnóstico das formas latente (assintomática) e paroxística. Portanto, quando você é aconselhado a fazer esse procedimento em uma consulta ambulatorial ou em um hospital, não pode recusar, porque muitos pacientes não sentem nenhuma interrupção no trabalho do coração antes que ocorra a "catástrofe vascular".

Estão sendo desenvolvidas novas técnicas que permitirão identificar de forma independente as violações. Por exemplo, gravadores de pele vestíveis, smartphones com eletrodos de ECG, monitores de pressão arterial com algoritmos integrados para detecção de arritmias.

Mas todos eles ainda são inferiores no grau de conteúdo de informação ao cardiograma tradicional, no qual as seguintes alterações são encontradas durante a fibrilação atrial:

• não há onda P;
• os intervalos R-R, responsáveis ​​pelo ritmo dos ventrículos, têm comprimentos diferentes;
• existem ondas ff, considerado o principal sintoma da doença.

Chamo sua atenção para o fato de que, para diagnosticar a forma paroxística da patologia, deve-se recorrer a um registro diário de ECG de curto prazo ou ao monitoramento de Holter 24 horas por dia.

A foto abaixo mostra exemplos de filmes de pessoas com fibrilação atrial.

Classificação de fibrilação atrial

Atualmente, existem três classificações de fibrilação atrial usadas por cardiologistas praticantes. A patologia é dividida de acordo com:

• forma (entende-se por duração da arritmia, isto é, paroxística, constante, persistente);
• o motivo de sua ocorrência, ou melhor, pelo fator que contribuiu para seu desenvolvimento;
• gravidade, tendo em conta a gravidade dos sintomas que acompanham a violação do ritmo cardíaco.

Essa distribuição é extremamente importante, pois permite ao médico determinar no futuro a forma mais eficaz de tratar a doença e prevenir suas complicações secundárias.

Formulários

Existem 5 formas de fibrilação atrial nas diretrizes nacionais de cardiologia:

• identificado pela primeira vez;
• paroxística;
• persistente;
• persistente de longo prazo;
• constante.

Em alguns pacientes, a doença tem uma natureza progressiva, ou seja, ataques raros de arritmias de curta duração aumentam gradualmente de frequência e tornam-se mais longos. Como mostra a experiência clínica, essa situação culmina no desenvolvimento de arritmias cardíacas permanentes. Apenas 2-3% dos pacientes podem "orgulhar-se" de oscilações periódicas por 10-20 anos.

Na mesma seção, gostaria de mencionar a forma atípica de patologia incluída na síndrome de Frederick. A doença descrita pertence à categoria das taquiarritmias, que se manifestam por aumento da frequência cardíaca e diferentes intervalos entre os batimentos. Mas esse tipo extremamente raro de patologia, que ocorre em 0,6-1,5% dos pacientes, é considerado normossistólico e às vezes bradistólico. Ou seja, a freqüência cardíaca estará dentro da faixa normal - 60-80 batimentos / min, ou inferior a 60 batimentos / min, respectivamente.

A síndrome de Frederick é uma combinação de fibrilação e bloqueio atrioventricular grau III. Isso significa que a descarga dos átrios simplesmente não chega aos ventrículos, estes são excitados pelo próprio marcapasso.

Esse desenvolvimento de eventos é possível se o paciente tem patologias orgânicas graves do coração, por exemplo, doença cardíaca isquêmica, ataque cardíaco, miocardite, cardiomiopatia.

Identificado pela primeira vez

A fibrilação atrial é considerada pela primeira vez, o que foi diagnosticado no momento, e não há menção de sua detecção mais precoce. Esse tipo de fibrilação atrial pode ser paroxística e constante, assintomática e com quadro clínico pronunciado.

Você deve se lembrar que esta forma de classificação de distúrbio do ritmo cardíaco é atribuída independentemente da duração da doença, o que é difícil de julgar na ausência de crises de falta de ar e palpitações, e da gravidade de suas manifestações. E eu gostaria de observar que quando você procurar ajuda médica novamente para essa patologia, o prefixo "recém-revelado" não aparecerá mais no texto do diagnóstico.

Paroxístico

A fibrilação atrial paroxística é aquela que começa repentinamente e desaparece por conta própria em 1-2 dias. Embora existam crises de fibrilação atrial, que persistem por até 7 dias, também são referidas para essa forma de patologia.

Com esse curso da doença, os pacientes sentem periodicamente interrupções no trabalho do coração, acompanhadas de falta de ar, dores no peito, fraqueza, tontura, oscilações na pressão arterial. Às vezes, no contexto desses paroxismos, surgem condições de pré-desmaio.

Persistente

A fibrilação atrial persistente é aquela que dura mais de uma semana. Isso também inclui convulsões que são eliminadas apenas devido à cardioversão ou à ação de medicamentos após 7 dias ou mais.

Na prática, às vezes é extremamente difícil diferenciar entre os tipos paroxístico e persistente, uma vez que nem sempre é possível para o médico e o paciente realizar um controle de ECG tão longo. Então, surgem certas dificuldades na escolha das táticas de tratamento mais eficazes. Em vários casos, há uma alternância dessas duas formas de distúrbio do ritmo.

Persistente de longo prazo

A fibrilação atrial persistente de longo prazo, ou persistente, "persegue" o paciente por um ano, às vezes mais. A condição para tal formulação do diagnóstico é que, para tal paciente, o cardiologista tenha escolhido uma estratégia para controlar o ritmo cardíaco. Ao mesmo tempo, algum tempo após o início da patologia, uma pessoa em repouso deixa de sentir os sintomas característicos. A clínica torna-se pronunciada apenas na hora do esforço físico.

Em tal situação, é quase impossível para os médicos determinarem a duração do início da arritmia ou o aparecimento de seu último ataque sem a anamnese adequada ou documentação médica.

Constante

Uma doença persistente de longa duração, na qual o médico e o paciente decidiram não tomar providências para restaurar o ritmo sinusal normal, adquire posteriormente um nome diferente. A partir desse momento, é chamada de forma permanente de fibrilação atrial.

Essa situação é possível mesmo que as tentativas de "consertar" a pulsação já tenham sido realizadas, mas tenham falhado. Então, as tecnologias radiológicas transcateter intervencionistas simplesmente não são usadas.

E quando o paciente muda de ideia e concorda com as medidas que levarão ao controle do ritmo, a forma permanente novamente se transforma em persistente de longo prazo.

Classificação clínica (devido à patologia)

A classificação clínica visa diferenciar a fibrilação atrial por fatores desencadeantes, ou seja, doenças concomitantes ou condições que aumentam o risco de arritmia. Afinal, embora tenha sido dito acima sobre a causa genética da patologia, isso não significa de forma alguma que ela necessariamente se desenvolverá. Para que uma mutação se manifeste, ela precisa ser "empurrada".

A tabela lista as situações que contribuem para o desenvolvimento de certos tipos de fibrilação.

Observo que esta divisão da fibrilação atrial por tipo tem como objetivo ajustar os algoritmos para o tratamento da doença.

Escala EAPC modificada

Essa escala é utilizada para avaliar a qualidade de vida do paciente, ou seja, leva em consideração o quanto os sinais da doença interferem em seu trabalho diário. Na verdade, a gravidade do quadro clínico também depende das táticas de tratamento da fibrilação atrial.

Os sintomas mínimos observam-se em 25-40% dos pacientes, 15-30% - observam desconforto significativo e uma limitação aguda da atividade física no contexto de manifestações da patologia.

A tabela mostra a gravidade da fibrilação atrial.

Tratamento de fibrilação atrial (fibrilação atrial)

O tratamento da fibrilação atrial deve ser feito de forma abrangente, ou seja, é necessário interagir com médicos de atenção primária (terapeutas, médicos de família), aos quais os pacientes procuram em primeiro lugar, e especialistas mais restritos (cardiologistas, cirurgiões cardíacos ) Somente com esta abordagem e treinamento contínuo do paciente nas táticas de comportamento nesta patologia os resultados positivos podem ser alcançados.

Ao escolher as medidas terapêuticas, os seguintes fatores são levados em consideração:

• estabilidade hemodinâmica (indicadores de pressão arterial), a gravidade do quadro clínico;
• a presença de doenças cardiovasculares e outras doenças concomitantes (tireotoxicose, sepse, etc.), que agravam o curso da arritmia;
• o risco de desenvolver um AVC e a necessidade, neste sentido, de prescrever medicamentos que tornam o sangue mais fluido (anticoagulantes);
• Frequência cardíaca e a importância de reduzir este indicador;
• sintomatologia da patologia e a possibilidade de restauração do ritmo sinusal.

Somente após uma avaliação abrangente da condição do paciente é que uma decisão sobre as táticas de seu tratamento posterior é tomada.

Prevenção de AVC

Há muito que se comprovou que a fibrilação atrial aumenta significativamente o risco de acidentes vasculares cerebrais isquêmicos. Isso ocorre devido à formação de coágulos sanguíneos nas câmaras do coração, seguido de sua migração para os vasos do cérebro.

Portanto, o tratamento de uma forma permanente de fibrilação atrial, bem como de outros tipos da doença, inclui o uso de medicamentos para afinar o sangue.

Anteriormente, os agentes antiplaquetários ("Aspirina-cardio", "Cardiomagnet") eram prescritos para todas as pessoas em tal situação de maneira praticamente incontrolável. Mas, no momento, sua ineficácia na prevenção do tromboembolismo foi comprovada. Agora eles recorrem ao uso de antagonistas da vitamina K ("varfarina") e novos anticoagulantes que não são antagonistas da vitamina K ("apixabana", "dabigatrana"). Além disso, a nomeação do último grupo de medicamentos é acompanhada por um menor risco de AVC hemorrágico (hemorragia intracerebral).

Monitoramento de freqüência cardíaca

Existem duas estratégias principais usadas por cardiologistas em exercício para combater a fibrilação atrial. Um deles visa controlar a frequência cardíaca e o segundo, restaurar o ritmo sinusal fisiológico. Como você pode imaginar, a escolha das táticas depende de muitos fatores. Essa é a idade do paciente, a duração da doença e a presença de comorbidades graves.

O tratamento da forma crônica de fibrilação atrial em idosos é mais frequentemente baseado no primeiro dos métodos acima e pode reduzir significativamente as manifestações da doença, melhorar a atividade diária dos pacientes.

Remoção de um ataque

Pode ser necessária uma diminuição rápida da frequência cardíaca no contexto de fibrilação diagnosticada recentemente e com taquisístoles reversíveis que ocorrem no contexto de anemia, patologias infecciosas, tireotoxicose descompensada.

Nessa situação, os betabloqueadores (Bisoprolol, Concor) e os bloqueadores dos canais de cálcio (Diltiazem, Verapamil) passam a ser os fármacos de escolha, pois têm ação rápida e afetam o tônus ​​do sistema nervoso simpático.

No caso de diminuição da ejeção de sangue dos ventrículos, quando a arritmia é combinada com insuficiência cardíaca, costuma-se usar uma combinação de betabloqueadores e digitálicos ("Digoxina", "Digitoxina"). E em pacientes com hemodinâmica instável, eles recorrem à administração intravenosa de "Amiodarona", que é um agente antiarrítmico.

Meios de admissão constante

Se houver uma diminuição emergencial da frequência cardíaca, então, é claro, também haverá uma versão de longo prazo desse tipo de terapia.

Na maioria das vezes, para diminuir o ritmo cardíaco, recorrem à monoterapia com betabloqueadores (Metoprolol, Nebivolol, Esmolol, Carvedilol), que são bem tolerados por pacientes de qualquer idade, independentemente da presença de ritmo sinusal ou fibrilação.

Os bloqueadores dos canais de cálcio, que incluem o verapamil e o diltiazem, embora controlem a frequência cardíaca e eliminem melhor os sintomas da doença, aumentando a tolerância ao exercício, ainda são contra-indicados na insuficiência cardíaca crônica, acompanhada de redução da ejeção ventricular.

Outro grupo de medicamentos prescritos para uso de longo prazo são os glicosídeos cardíacos - "Digoxina" e "Digitoxina", que têm um efeito bastante tóxico na dosagem errada.

O antiarrítmico "Amiodarona", ao qual pertence os análogos "Cordaron", é considerado uma droga de reserva. Seus "serviços" raramente são usados, pois sua ação causa muitos efeitos colaterais fora do coração.

Então, para resumir: para atingir o nível de frequência cardíaca alvo, que está dentro de 110 batimentos / min, a escolha dos fundos é feita individualmente, levando em consideração as patologias concomitantes. E a sua consulta começa com uma dose mínima, que é aumentada gradativamente até obter o efeito desejado.

Restauração de ritmo (cardioversão)

Em situações de emergência, quando são observados parâmetros hemodinâmicos instáveis ​​em um paciente, o cardiologista tem o direito de decidir pela restauração do ritmo sinusal. Uma tática semelhante pode ser escolhida com o consentimento usual do paciente, cuja fibrilação atrial, embora mantendo uma freqüência cardíaca normal, é acompanhada por um quadro clínico vívido (falta de ar, palpitações, fraqueza, desmaios).

Por analogia com a estratégia acima, este algoritmo de tratamento também tem medidas urgentes e de longo prazo. E a cardioversão em si pode ser elétrica e medicamentosa.

Método de emergência

A cardioversão de emergência divide-se em farmacológica e elétrica.

Existem repetidas confirmações experimentais da eficácia dos medicamentos antiarrítmicos no retorno do ritmo sinusal em 50% dos pacientes com o desenvolvimento de paroxismo de fibrilação atrial. Ao mesmo tempo, não há necessidade de realização de treinamento, ao contrário do método de hardware, ou seja, não há necessidade de jejum e indicação de sedativos. Os fundos utilizados neste procedimento incluem: "Dofetilide", "Flecainide", "Propafenone", "Amiodarone", etc.

Foi desenvolvido um método que permite aos pacientes ajustar a frequência cardíaca por conta própria em casa, a chamada terapia "comprimido no bolso". Para este efeito, "Flecainida", "Propafenona" são adequados.

A cardioversão elétrica com corrente contínua é escolhida como método principal em pacientes com distúrbios hemodinâmicos pronunciados com início de paroxismo de fibrilação atrial.

Uso de drogas a longo prazo

O uso prolongado de medicamentos antiarrítmicos visa reduzir o número de sintomas associados à fibrilação atrial e melhorar o estado geral do paciente. Mas, antes de escolher essa tática, o médico avalia a gravidade da doença, o risco de efeitos colaterais e, claro, a opinião do próprio paciente.

Os principais medicamentos utilizados neste caso são:

• "Amiodarona";
• Dronedaron;
• Flecainida e Propafenona;
• Quinidina e Disopiramida;
• Sotalol;
• Dofetilide.

A escolha de um medicamento é feita somente após um exame abrangente do paciente e levando-se em consideração a presença de patologias concomitantes. Por exemplo, a dronedarona é contra-indicada na insuficiência cardíaca crônica.

Ablação por cateter

A ablação por cateter e por radiofrequência (AFR), na verdade, são métodos cirúrgicos em que há isolamento de zonas de gatilho nas veias pulmonares e "cauterização" de áreas arritmogênicas no átrio esquerdo, ou seja, áreas do miocárdio que podem gerá-las. descargas muito patológicas.

Este método de restauração do ritmo sinusal é considerado o mais eficaz em pacientes com fibrilação paroxística, persistente e persistente de longa duração, acompanhada de quadro clínico pronunciado.Observe que o procedimento é utilizado somente após falha objetiva da terapia com antiarrítmicos.

Fatores de risco e doenças associadas

Assim, chegamos à discussão das patologias que podem "empurrar" o desenvolvimento da fibrilação atrial e aumentar o número de suas recidivas e complicações. Se você identificar esses fatores de risco a tempo e lidar com eles com habilidade, poderá evitar ainda mais muitos dos problemas que surgem no tratamento de arritmias cardíacas.

As doenças que provocam fibrilação atrial incluem:

• falha crônica do coração;
• hipertensão arterial;
• patologia do aparelho valvar do coração;
• diabetes;
• obesidade;
• doenças respiratórias (DPOC, apneia do sono, ou seja, parada respiratória, etc.);

doença renal crônica.

Prevenção: o que o paciente deve saber?

Infelizmente, não há prevenção específica da fibrilação atrial, porque drogas e tecnologias ainda não foram desenvolvidas para combater as mutações genéticas. Portanto, resta, na medida do possível, prevenir a ocorrência de doenças que provocam o desenvolvimento de arritmias.